长期护理保险能够缓解健康不平等吗？——来自CHARLS数据的证据

作者简介：朱铭来，南开大学金融学院教授、博士生导师；康琢（通讯作者），南开大学金融学院博士研究生。

文章来源：《保险研究》2024年第4期

《“健康中国2030”规划纲要》提出“全民健康是建设健康中国的根本目的”“突出解决好妇女儿童、老年人、残疾人、低收入人群等重点人群的健康问题”“显著改善健康公平”。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》进一步提出“把保障人民健康放在优先发展的战略位置……深入实施健康中国行动，完善国民健康促进政策”。可见，采取多种举措消除健康不平等，实现健康公平是关乎全民健康的国家战略大计。

然而，近年来我国老龄化程度不断加深，失能老人数量也随之增加。失能作为一种负向健康冲击，会产生群体间健康不平等问题，而传统的医疗保障制度针对普遍性的医疗项目，参保者待遇并未包含长期照护因素，难以减轻失能患者的护理负担。在此背景下，2016年6月，人力资源社会保障部办公厅印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），我国正式开始了长期护理保险制度的建设与完善，为消除因失能带来的健康不平等问题提供了突破口。

基于此，本文主要使用2011年、2013年、2015年以及2018年四期中国健康与养老追踪调查（CHARLS）数据，基于以个人自评健康测度的相对剥夺指数构造整体人群间健康不平等指标，并建立多时点双重差分模型实证检验长期护理保险对健康不平等的作用效果。在此基础上，解构长期护理保险对健康不平等的作用路径，并进一步探讨了长期护理保险对健康不平等的长期作用效果。

（一）制度背景

2012年7月，青岛市制定出台了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》（青政办字〔2012〕91号），在全国率先建立了具有社会保险属性的长期护理保险制度。2016年6月，人力资源社会保障部办公厅印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），确定了15个长期护理保险试点地区以及山东和吉林2个重点联系省份。2020年9月，国家医疗保障局和财政部发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），在原试点城市基础上，新增14个试点地区，进一步深入推进长期护理保险制度试点工作。2021年9月，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》（国办发〔2021〕36号），明确提出“十四五”期间要适应我国经济社会发展水平和老龄化发展趋势，构建长期护理保险制度政策框架。2021年12月，国务院印发《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》（国发〔2021〕35号），对上述规划又再次做了重申。

（二）文献综述

现有研究大多关注长期护理保险对个体自身的健康作用，鲜有涉及对个体间健康差异，即健康不平等的关注。少量涉及健康不平等的文献也只是比较了拥有长期护理保险的群体内部的健康差异。如Sohn et al.（2020）发现在拥有长期护理保险的个体中，中低收入群体的死亡风险高于高收入群体。谢宇菲和封进（2022）基于国内典型城市长期护理保险试点经验，比较了城镇职工基本医疗保险参保人和城乡居民基本医疗保险参保人的健康改善情况，发现长期护理保险能够降低居民死亡率，且对原本健康状况较好的城镇职工基本医疗保险参保人的作用效果更为明显，这反而拉大了两类参保群体的健康差距。

综上所述，学界围绕社会保障制度与健康及健康不平等展开了大量研究，但较少关注长期护理保险对健康不平等的影响。特别地，我国长期护理保险仍处于试点阶段，对其政策效果的评估大多停留在对个体自身健康水平的影响，部分涉及健康不平等的研究也是在参保群体的内部进行分析，尚未延伸至对失能人群间健康不平等的分析。为此，本文基于国内长期护理保险实践，通过建立健康不平等指数，评估长期护理保险对健康不平等的影响，为进一步扩大和完善长期护理保险试点，健全医养服务体系提供政策启示。

（一）数据来源

本文研究使用的个体层面数据来自中国健康与养老追踪调查数据（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）。本文研究使用的地区层面数据来自《中国城市统计年鉴》，该数据反映了全国各级城市社会经济发展情况，主要包括人口、公共服务、卫生资源等方面内容。

（二）模型设定

基于长期护理保险渐进试点的准自然实验，本文使用多时点双重差分模型识别长期护理保险对健康不平等的影响。

（三）变量选取与测量

1.解释变量

本文核心解释变量为长期护理保险，个体被长期护理保险覆盖当期及以后各期设置为1，否则为0。

2.被解释变量

本文被解释变量为健康不平等，参考任国强和尚金艳（2011）、郑超等（2021）的研究，使用由个人自评健康测度的相对剥夺指数（Relative Deprivation，RD）来衡量。

3.控制变量

参考相关研究（郑超等，2021；何文和申曙光，2021；高鹏等，2023），本文选取控制变量如下。①个体层面，主要包括年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、居住地、不健康行为以及是否有医保。②家庭层面，主要包括家庭成员数、家庭年收入以及居家卫生状况。③地区层面，主要包括每千人医院数和每千人医生数。

（一）基准回归

本文首先检验长期护理保险对自评健康的影响。基准回归结果显示，长期护理保险的估计系数为正，且具有统计意义上的显著性。本文进一步计算了回归系数的边际效应，结合系数大小可以发现，长期护理保险对个体自评健康水平的提升幅度在0.0122~0.0407之间。

健康不平等衡量了一定群体内的健康水平差异。那么长期护理保险提高个体自评健康时，是以加剧群体内的健康不平等为代价，还是进一步缓解了健康不平等？本文对此进行了实证检验。回归结果显示，长期护理保险能够使得健康不平等指数降低约4个百分点。结合上述分析，长期护理保险在提高个体自评健康水平的同时，进一步缓解了群体间的健康不平等。

（二）稳健性检验

1.平行趋势检验

本文将政策前一期作为基准期，能够发现，在实行长期护理保险前，各期健康不平等的估计系数均在0点附近，且置信区间包含0，表明在开展长期护理保险试点前，处理组和对照组群体间健康不平等发展趋势并无显著差异。

2.排除其他政策干扰

本文将城乡医保统筹政策变量与核心解释变量交乘，重新加入基准回归模型。可以发现，长期护理保险变量系数仍为负，且具有统计意义上的显著性，说明在排除城乡医保统筹政策的影响后，长期护理保险仍然对健康不平等具有显著的缓解作用。

3.安慰剂检验

为进一步排除不可观测因素对估计结果的影响，采用随机分配实验组的方法进行安慰剂检验。500次随机实验的回归结果显示，伪长期护理保险估计系数和对应的p值呈现正态分布，且绝大多数估计系数和对应的p值均高于基准回归的估计结果，表明伪长期护理保险确实未产生政策效果。

（三）异质性分析

本文异质性分析结果显示，长期护理保险对健康不平等的缓解效果因失能程度、年龄、受教育程度、居住地的不同而存在异质性。具体而言，相较于轻度失能组，长期护理保险对中重度失能组健康不平等的缓解效果更强；相较于低年龄组，长期护理保险对高年龄组健康不平等的缓解效果更强；相较于受教育程度较低组，长期护理保险对受教育程度较高组健康不平等的缓解效果更强；相较于居住在农村组，长期护理保险对居住在城市组健康不平等的缓解效果更强。

（一）机制检验

通过前文分析，失能作为一种负向的健康冲击，会拉大失能与非失能人群间的健康差距。而长期护理保险作为一项为失能人员提供日常生活照料及医疗护理服务或资金保障的社会保险制度，能够通过稳定的制度环境和制度支持吸引社会资本进入护理产业，对护理产业带来正外部性。这种正外部性也会惠及未享受长期护理保险待遇的其他需要照料的个体，进一步降低护理成本，促使失能人员从医院转向更为正式和专业的机构或居家长期护理，并通过专业化照护提升护理质量，从而提高失能群体的健康水平，进而降低医疗支出，直接表现为医疗费用的下降。另一方面，长期护理保险能够对部分护理服务进行报销，加之自付医疗费用下降，会产生收入效应，缓解失能人员及其家庭的预算约束。收入的提高有利于增加对失能人员在其他方面的健康投资，为他们提供营养更均衡合理的饮食，改善其身心健康状况（郑超等，2021），提升健康感知，直接表现为自评健康水平的提高。

为检验上述机制，将医疗费用和健康感知分别作为被解释变量纳入回归模型。结果表明，相比于失能程度较低的人群，长期护理保险使得失能程度较高人群的医疗费用显著降低了92.9493元。同时，相比于失能程度较低的人群，长期护理保险提高了失能程度较高人群的健康感知程度，进一步计算的边际效应结果表明，提高幅度为18.90%。

（二）时间效应

进一步考察长期护理保险缓解健康不平等的时间效应。在基准回归基础上，尝试将长期护理保险变量更换为试点时长变量。结果表明，长期护理保险对于健康的改善和健康不平等的缓解具有长期性，且效果随着时间的增加不断增强。

本文主要使用2011年、2013年、2015年以及2018年四期中国健康与养老追踪调查（CHARLS）数据，基于以个人自评健康测度的相对剥夺指数构造健康不平等指标，建立多时点双重差分模型，实证检验了长期护理保险对健康不平等的影响，并分别探讨了对不同失能程度、年龄、受教育程度以及居住地的个体的异质性效果。进一步地，进行了长期护理保险影响健康不平等的作用机制和时间效应分析。研究发现，长期护理保险能够显著缓解因失能带来的健康不平等，这一结果通过了一系列稳健性检验。同时，长期护理保险对中重度失能、高年龄组、受教育程度较低以及居住在城镇群体的健康不平等缓解效果更强。进一步分析表明，长期护理保险能够通过专业化照护改善健康，缓解“以医代养”，降低医疗支出，并基于收入效应提高失能人群自身健康感知，最终缓解群体间健康不平等。此外，随着试点时间的增加，长期护理保险缓解健康不平等的作用效果逐渐增强。

本文的发现具有一定的政策启示。第一，逐步扩大长期护理保险覆盖范围。本文发现长期护理保险确实能够缓解失能导致的健康不平等，因此，需要探索在全国范围内铺开长期护理保险试点，更大范围地满足失能人员护理需求。同时，轻度失能更容易通过专业的护理服务预防失能程度的进一步恶化，提升失能人员自身健康感知，而目前长期护理保险侧重于保障中重度失能人员，忽视了对失能程度较低人群的保障。因此，长期护理保险需要重视轻度失能人员的医养保健和失能预防。第二，建立救助精准识别机制。对高龄老人、农村及低学历低收入等经济和健康弱势群体进行一定的政策倾斜，以更好地发挥政策效果。在此基础上，不断加强基层公共卫生设施建设，刺激医养产业发展，引导护理机构向农村和中西部偏远地区展业，缓解城乡、地区和人群间不平衡发展的矛盾。第三，在长期护理保险制度建设和完善过程中，科学合理地持续提高保障水平。本文发现随着长期护理保险的发展，政策效果不断增强。因此，应探索在可持续的基础上，不断提高长期护理保险待遇保障水平，满足失能人员不断增长的护理需求，提升其健康感知，进而缩小人群间健康差距，最终实现健康实质公平。