熟读文献招人恨
文摘
科学
2023-07-26 12:18
北京
对于一名医生、或者即将成为医生的医学生，医疗、教学、科研是迟早要面对的三个要素。面对这三个永恒的主题，您是否也迷惑过、彷徨过，感觉无从下手？今天，我结合个人的经历，谈谈阅读文献对医、教、研三者的协同促进作用。最后，结合个人多年下载文献的斗争经历，我简要介绍现阶段如何合理地下载文献。抛砖引玉……多年前，在我刚接触神经内科的时候，遇到一个特发性面神经炎（又名Bell麻痹）的患者。老师给我讲解完这个病例后，告诉我，应该使用激素、抗病毒和营养神经等药物来治疗这种疾病，听得我连连点头称是。但是，后来我又跟随另外一位老师，遇到了同样的特发性面神经炎患者，这位老师给的治疗方案中却没有抗病毒药物。于是，我迷惑了，对于特发性面神经炎，究竟什么才是正确的治疗方法呢？阴差阳错中，我想到了生理课上老师提到的PubMed，可以查找文献。一番搜索之后，我无意间找到了下面这篇文献。这是一篇发表于《新英格兰医学杂志》的临床研究，共纳入了551例特发性面神经炎的患者。该研究采用随机、双盲、安慰剂对照的方法研究了早期使用激素和抗病毒药物的疗效。研究结论是这样：早期使用强的松（方案：25mg bid，使用10天后直接停用）显著的提高了患者3个月和9个月时的治愈率；而无论是单独还是联合使用抗病毒药物，均不能改善特发性面神经炎患者的临床预后。于是我知道了，特发性面神经炎的患者，使用抗病毒药物不改善预后，因此也就无需使用抗病毒药物。我第一次发现，原来离开了文献指导的临床工作是会犯错误的。在上面的这篇文献中，我惊奇的发现，特发性面神经炎发病后9个月时，安慰剂组（不用任何药物）完全恢复率为85%，激素治疗组完全恢复率为95%……原来，多数的特发性面神经炎都是可以自愈的，这和我既往的认知大不相同。这些确切的数据给我留下了深刻的印象。于是，后来一个特发性面神经炎的患者找专家看完后，可能有不清楚的地方。恰好碰到了穿着白大衣的我，向我咨询。我随口说：你这个疾病啊，治疗后大概7%的患者一周内就能完全康复，3个月后大概85%的患者能够完全康复，9个月后大概95%的患者能够完全康复。所以只要你正规地治疗，最后治不好的几率大概只有5%……现在，我还依然记得当时那个患者听完我这番话后的眼神，那是一种充满信任的眼神，是一种绝望中突然发现救命稻草的眼神。要知道，得病后的人最想知道的就是多大的几率可以治好，而这个问题刚才他反复询问专家也没有得到明确的回答。可以理解，多数神经科医生可能一生也不会治疗500多例特发性面神经炎患者，更不可能对每个患者详细随访、统计分析。如果不读文献，临床经验是无法得到这些数字概率的。这或许就是文献对临床中医患沟通的促进作用吧。同时我也明白了，江湖上所谓的祖传秘方治疗面瘫为什么一直很有市场。因为不管你是用祖传秘方还是用路边捡来的秘方治疗，这个病自愈率本来就高达85%啊。后来，面对特发性面神经炎的患者，我把从这篇文献中的知识，用通俗的语言告诉他们。无一例外，他们依从性都非常的好。对于特发性面神经炎，我的激素治疗方案也一直是：强的松25mg bid，10天后直接停用。虽然，激素的使用每个人都会有不同的经验，但是“强的松25mg bid，10天后直接停用”是经过循证医学验证有效且无明显不良反应方案。临床带教过程中，我经常把这个激素治疗方案，包括它的有效性和安全性，介绍给我的同道和学生。以这样类似的科学研究为例子，我经常在临床带教和查房中引导大家用循证医学来指导临床诊疗，让更多的患者能够从研究中获益，这或许就是文献对教学的促进吧。后来的某天，一个怀孕6周的高龄孕妇患了特发性面神经炎，托熟人找我咨询。之前她已经找了几名医生，都告诉她，如果不用激素治疗后果很严重，很可能以后嘴歪就好不了。而产科医生告诉她，孕早期使用激素可能会对胎儿造成影响。于是，我又搬出了NEJM上的那项研究。我告诉她，即使你不用任何药物治疗，9月后完全恢复的概率为85%，使用激素能够使疾病康复的概率增加10%，达到95%。她满意的走了，为母则刚，她最终决定选择了不用任何药物治疗。大概1年多后，在我几乎已经忘记了这件事的时候，她突然抱着一个胖小子出现在我面前，当面向我道谢，母子平安。我注意到她的笑容很灿烂，鼻唇沟也很对称……似乎，在文献阅读的基础上，在循证医学的指导下，我给这名患者选择了最适合她的治疗方案。这或许就是阅读文献对临床工作的促进吧。
再说，从当初无意中读到上面的那篇文献后，后来通过上网、逛论坛，我才知道原来《新英格兰医学杂志》是世界上最好的临床医学杂志，还知道了所谓的四大期刊NEJM、The Lancet、BMJ、JAMA，这些都很牛。我开始好奇地阅读这些顶级期刊上与神经内科相关的文章。我被这些研究的巧妙设计和临床意义惊呆了，原来这就是高大上的研究啊。这些文章帮助我解决了很多临床中遇到的难题。于是，我开始在科室组织研究生们一起阅读NEJM上的文献。那时候还没有微信，我建立了QQ群，每周在群里分享自己的读文献心得体会。我本想让大家轮流解读文献，但是到后来大家的积极性越来越低，再后来就成为我一个人的坚持了，就这样浑浑噩噩漫无目的的大概坚持了半年多。经过这段时间，我发现最开始我当神一样看待的NEJM也没有那么神了，因为每一篇文章虽然内容不同，但是套路都一样啊。于是我开始看The Lancet上的文献，却发现还是一个套路啊，原来研究都是有套路的。于是，某一天我忽然想到，都是这些套路，我自己为什么不能干一干呢？于是，模仿着NEJM上文章的套路，在导师和贵人的帮助和指导下，我研究了肉毒素对三叉神经痛的疗效。果然，自古套路得人心，虽说中间历尽了千辛万苦，干了很多啼笑皆非的事，最终文章发表在头痛专业领域的国际最高学术期刊《Cephalalgia》。这篇文章是我们科室的第1篇SCI，也是我们系学生历史上的第一篇SCI。也正是靠着这篇文章的保驾护航，随后我在硕士毕业后就幸运地拿到了国家自然科学基金的资助，这是后话。这或许就是阅读文献对科研的促进作用吧。依然记得，在第一篇SCI发表之前，我给很多人说过，在科研的道路上，我的人生理想就是发一篇SCI足矣，别无他求。人果然是有贪欲的，在发表完这篇SCI后，我的思维慢慢的转变了，开始觉得SCI似乎好像也没有想象中的那么高不可攀啊。于是，步子迈地有点大，我就斗胆想开始冲击最高的临床医学期刊——NEJM。我还是明白，发表original article暂时可能不太现实，于是我了解到NEJM上有个文章栏目类型是Images in clinical medicine，我发现这货似乎是个软柿子，可以捏一捏。在大量地阅读相关文献后，我开始不断地模仿，对这个栏目进行了多次的灌水。最好的记录是审稿45天后拒稿。据说，NEJM这个栏目拒稿极快，投稿后审稿期越长被接受的可能性越大，大部分会在1周左右拒稿，能够坚持4周已经是凤毛麟角。然而，最顶级的期刊果然有着最厚的城墙守护，我始终没有把水灌进去。于是乎，我开始转战The Lancet，然后是JAMA，再然后是BMJ。不到半年，四大期刊已经全部被我灌了个遍。虽然我在它们的投稿系统都留下了到此一游的足迹，四大期刊的城墙仍然滴水不进……后来我曾想，如果四大期刊的主编当时一起撸串。会不会有人随口说到：最近啊，我怎么老是收到一个叫做Chuanjie Wu的人给我们灌水？而另一个人会不会随声附和道：对 对 对，这个Chuanjie Wu咋也经常给我们灌水啊，你们说这人是不是有病……![]()
终于在10余年后，2022年10月，Chuanjie Wu这个名字首次出现在NEJM上，这也算是勉强打入了四大期刊的围墙。继续阅读文献，就像是站在巨人肩膀上看风景一样，说不定有一天我会成为NEJM的主编呢……絮叨了这么多，不得不面对的问题是，阅读文献从哪里下手？如何下载文献呢？- 闻道有先后，如果觉得阅读外文文献有很大困难，可以先从《中华医学杂志》、《中华神经科杂志》等高水平中文杂志读起。系统的阅读这些杂志上的文章，可以了解撰写文章的结构套路，为后续的外文文献阅读打下基础。百度一下杂志名称就可进入这些杂志的官网，目前中华系列杂志的电子版一期的价格是20元，还算公道。如果20元的付出能够为阅读文献提供理由和动力，那甚好。
- 现在，很多医院和大学可能会购买一部分数据库，可以在特定的Ip地址或者通过账号远程下载论文。虽然这些数据库下载英文文献多数很差劲，但是对中国知网和万方等中文文献的支持都很不错。如果有这些资源，可以作为中文文献的下载首选。
- 与中文文献相对公道的价格不同，很多外文文献的价格都是每篇几十dollar。可以在PubMed （https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/）上通过查找关键词找到心仪的外文文献，PubMed中有10-20%的文献是免费的，如果恰好需要的文献是免费的，那直接下载就OK了。
- 如果心仪的文献在PubMed中不是免费。那么就需要进行下一步操作，PubMed中每一篇文献的下方都会有一个唯一的编号——PMID。PMID由位数不等的一列阿拉伯数字组成。将这列数字复制下来，打开https://www.geenmedical.com/，简单注册一下，将PMID粘贴进搜索框，点击搜索。就可以看到一个醒目的绿色“下载”，点击下载即可下载到全文。至此，近80%的文献都可以下载到了。
- 另外不少医院都有购买自己的中英文文献互助平台，操作方法各有不同，有些还是很好使用的。如果有资源可以尝试使用。
- 肯定有人会问，如果没有医院的公用资源，通过上面的方法还是下载不到怎么办？莫着急，还有终极大招……。打开万能的淘宝，可以花100-300元RMB买一个可以长期使用的专门下载文献的账号。热情的掌柜会详细告诉亲如何使用他们的账号下载中英文文献。至此，下载文献已经修炼无敌。江湖上可能已经没有你下载不到的文献了。
- 当然还有些更高级的方法，比如浏览器装插件等，可以简化下载流程，这些今天不多述，可以自行研究。
其实，直到今天，我也不敢说我做出了什么成绩。但是我能够感觉到，阅读文献使我那曾经如浆糊般的脑子逐渐条理清晰起来；而如果一段时间不读文献，脑子又开始逐渐地浆糊化，在医疗、教学和科研中就会感觉无理无据、索然无味。在医、教、研中，我的每一点进步都与阅读文献密不可分。随着年龄增大，虽然精力不如当年，但是当初傻傻的苦读文献仍然让我获益至今。朋友们，由衷地建议各位努力天天读文献。每天精读一篇文献，只需要坚持半年到一年，你就可以在科室查房时口吐莲花、滔滔不绝、妙语连珠、语惊四座、出口成章，做到让下级医生“崇拜”，让同级医生“嫉妒”，让上级医生“怨恨”。就这么简单的每天精读一篇文献，坚持下去，你的临床、教学和科研水平一定会有长足的进步。你会逐渐成为一个高端大气上档次，低调奢华有内涵，奔放洋气有深度，简约时尚国际范，狂拽帅气吊炸天，冷艳高贵接地气的人。
