某日门诊，一名68岁的男性，在家人的陪同下来诊。
主诉3个月前开始出现发作性的右上肢和右侧面部麻木，同时自觉舌头和手部肿胀感，每次持续数分钟，最近每周发作5-6次。
患者长居北京，症状出现后急至就近某三甲医院就诊，初诊医院完善头MRI检查后，发现多发的缺血性脑白质高信号，并未见新发脑梗死。
血管检查发现MRA未见明显异常，颈动脉超声提示颈动脉小斑块，椎动脉超声未见异常。
初步诊断为短暂性脑缺血发作。给予阿司匹林和他汀治疗。
然而这个发作性的右上肢和右面部麻木，不仅没有好转，反而发作越来越频繁。
患者于是做了多次的头MRI检查，但是均未见到新发脑梗死。
于是，患者又至另外一家知名三甲医院，初步考虑为颈椎压迫神经。再次完善头MRI和颈椎MRI检查。
可以看出来，除了缺血性脑白质高信号外，没有见到新发脑梗死。
而颈椎MRI也只是有轻度椎间盘突出，骨科会诊不考虑是颈椎所致。
于是，继续按照短暂性脑缺血发作治疗……
可以预见，症状仍然没有缓解……
患者至我门诊就诊时说几乎每天至少有一次这样的发作，没有特殊的诱发因素。
到这里，如果是你遇到了这个患者，你会考虑什么疾病？
我再次询问病史，患者确认是整个右上肢包括右手和右胳膊和整个面部的发作性麻木，持续几分钟可自行缓解，多数的发作不伴有明显的无力，但是也确实有几次发作伴有右上肢的轻度无力。
于是，我仔细查看了患者带来的厚厚一叠影像片子。
突然，一张片子引起了我的注意……
大家能看出来这是MRI的哪个序列？
这个序列有什么问题吗？
首先，这个MRI序列目前在国内相当少见，叫做T2*加权成像。
大家注意这个T2后面有个*，和咱们常见的T2完全不同，常见的T1、T2是自旋回波，而这个T2*是梯度回波，也就是咱们常说的GRE（Gradient echo）。
其实目前国内更常见的GRE是我们常说的SWI序列，也就是磁敏感加权成像。
SWI和T2*本质相似，SWI增加了一系列的后处理和计算，可以呈现更多的信息。
T2*和SWI共同点是对出血、微出血、含铁血黄素沉积十分敏感。
我们再来看看患者带来的这张T2*加权成像片子，这是典型的脑皮层表面铁沉积。此外还有散在的微出血灶。
很明显，这是脑淀粉样血管病（CAA）的典型影像表现。
按照最新的Boston2.0诊断标准，患者诊断为很可能的CAA。点击这里跳转查看脑淀粉样血管病Boston2.0诊断标准
既然诊断了CAA，那么这个患者的发作性麻木，是不是就是传说并不少见，但是临床中常常被大家视而不见的——脑淀粉样血管病相关短暂性局灶性神经症状发作，Cerebral amyloid angiopathy-related transient focal neurologic episodes (TFNEs)。
于是我再次询问病史，患者仍然明确说是整个右面部和右上肢的麻木。但是，麻木并非突然出现在整个右面部和右上肢，每次发作时，麻木一般都是先从右侧手指和右侧口角开始，然后在1分钟左右的时间内扩展至整个上肢和右侧面部……
而之前，患者并不认为这是个问题而没有主动告知。
这样的发作很显然不符合TIA的表现，而是“脑淀粉样血管病相关短暂性局灶性神经症状发作”的典型临床表现。
至于什么是“脑淀粉样血管病相关短暂性局灶性神经症状发作（TFNEs）”呢？有兴趣可以参见我原来写的另外一篇文章，点击这里可以跳转查看。
正确的识别出来TFNEs，并将其与TIA区分开来十分重要。
脑淀粉样血管病患者在发生TFNEs后短时间内脑出血的发生风险显著增高，可高达37.5%。
如果按照TIA抗栓治疗，抗栓无效后就不断加强抗栓的力度。而这对于“脑淀粉样血管病相关短暂性局灶性神经症状发作”，就可能会导致灾难性的脑出血……
于是，我让患者停用了阿司匹林，改为普瑞巴林 75mg bid。
一个月后随访，自从开始服用普瑞巴林后，这个原来天天发作的麻木，再未出现过……
吴川杰说
复盘一下这个患者的诊断过程。T2*加权成像对诊断至关重要，但是这个序列目前国内用的相当少，很多人甚至根本不知道这个序列，这可能也是患者之前多次就诊被忽视的原因之一。
另外，该患者麻木并不是突然发生，而是一种扩散性的感觉异常。假如问诊时没有针对这一特点问诊，就很容易被忽视，因为多数患者会简单的认为就是上肢的麻木……
最后，我知道咱们大多数医院SWI并是不常规的序列，甚至不少医院根本就不能查SWI序列。
那么，如果这个患者仅拿来了常规包含T1、T2、FLAIR、DWI序列的MRI片子，我还能诊断出来吗？
