以机械取栓为代表的血管内治疗，是目前大血管闭塞急性缺血性脑卒中最有效的治疗方法。也是人类医学史上少有的巨大创新。
2015年1月1日，MR CLEAN研究结果在NEJM在线发表，首次证实机械取栓的有效性。
掐指一算，不知不觉，10年弹指一挥间……
在机械取栓10周年之际，我们推出“煮酒论英雄”栏目，细数人类攻克机械取栓治疗技术历史道路上的那些里程碑性研究……
一把诗书子细论。
前传
早在19世纪，人们已经认识到，大多数脑梗死是因为血栓堵塞脑动脉血管所致。
当我们家里的下水道堵塞后，我们首先想到的一定是把堵塞物捅下去或者抓出来。
因此，可以理解，对于堵塞脑血管的脑血栓，人们也一定是想把血栓直接取出。
20世纪中叶，神经外科技术有了如下的进步：
颈动脉颅外段切开手术实践成功；
颅内动脉瘤诊疗技术的进步，人们积累了开颅暴露脑血管的经验；
颅内动脉瘤治疗过程中，人们开始尝试缝合脑血管；
手术过程开始使用低温技术降低手术过程中的损伤。
基于上面这些神经外科技术的进步，美国神经外科医生KEASLEY WELCH在1956年首次报道了2例大脑中动脉闭塞的急性脑梗死患者的治疗过程（PMID：13286728）。
在造影确认脑血管闭塞部位后，他对这两例患者采用了开颅直视下切开大脑中动脉取栓。
治疗过程见上面的模式图，阻断大脑中动脉近端血流后，切开血栓堵塞部位的大脑中动脉，将血栓取出后再将血管缝合。
这2例患者，1例闭塞的大脑中动脉成功再通，另外1例再通治疗失败。
上图就是大脑中动脉成功再通患者的术前和术后的造影。可以看到虽然颞后动脉（左图标注的PT）术后闭塞，但是大脑中动脉的主干术后再通显影。最终患者恢复良好。
KEASLEY WELCH的上述工作，标志着人类正式开始了对颅内血管闭塞脑梗死的取栓治疗。
虽然，在现在介入流行的今天我们可能难以接受这样的开颅切开血管取栓治疗。
随后，就不断地有开颅取栓成功的病例报道，开颅取栓的技术也不断地进步……
2017年，日本学者Tetsuyoshi Horiuchi报道了2004年至2016年12年内153例患者开颅取栓数据，结果表明96.2%的患者在术后闭塞血管再通，43.9%的患者取得了良好预后（PMID：28263932）。
上图就是其中一例患者术前影像（A、B），手术过程（D、E、F）和术后影像（C）。
上面是一例大脑中动脉动脉硬化闭塞患者开颅切开取栓患者的手术操作过程。完整的视频和临床资料大家可以查询Pubmed免费查看（PMID：30715551）。
2016年，日本学者首次报道了一例基底动脉闭塞患者的开颅取栓治疗，患者基底动脉再通，最终恢复良好（PMID：26416090）。在血管内介入机械取栓的黎明，开颅取栓终于实现了前后循环的共同突破。
以当今的介入技术看，这样的开颅取栓耗时、技术要求高，似乎毫无优势，但是目前一些日本和捷克共和国的学者，仍在对这项技术进行持续性的研究……
2023年，捷克共和国学者Jiří Fiedler报道了目前血管内介入机械取栓治疗失败的患者，进行急诊开颅取栓/搭桥的效果，结果表明开颅取栓组58.3%的患者获得良好预后，而常规治疗组10%的患者获得良好预后（PMID：35428739）。
2024年，日本学者Nakao Ota回顾介绍了他们中心开颅取栓的经验，并且与现在流行的血管内介入机械取栓进行了对比，发现两者的再通时间、预后、不良反应均无显著差异（PMID：38224379）。
Nakao Ota认为，即使在血管内介入机械取栓盛行的今天，这项古老的开颅取栓技术也不应该完全被淘汰，对于机械取栓失败的患者、介入治疗有禁忌的患者、串联病变的患者、以及在不能开展介入的治疗的欠发达地区，开颅取栓仍应占有一席之地……
吴川杰说
从道理上讲，开颅看见血栓，然后直接用镊子把血栓夹出来，这是最为直接的治疗方法……
但是，长江后浪推前浪……
就如现在一般没人会选择坐马车出门，但是在偏远的深山老林，或许马车是更合适的选择……
受限于创伤性、可能的时间延误和复杂的操作，可以预料到，开颅取栓以后也只是小众……
至此，让我们再回到60多年前的1956年，即使KEASLEY WELCH使开颅取栓成为可能，这项技术不仅在当时也没有推广开来，至今也仅限于零星的病例报道。
大家想一想，如果你站在几十年前，除了这个难以推广的开颅取栓技术，颅内大血管闭塞脑梗死的治疗又该何去何从呢？
请看下回……
