以机械取栓为代表的血管内治疗，是目前大血管闭塞急性缺血性脑卒中最有效的治疗方法。也是人类医学史上少有的巨大创新。
2015年1月1日，MR CLEAN研究结果在NEJM在线发表，首次证实机械取栓的有效性。
掐指一算，不知不觉，10年弹指一挥间……
在机械取栓10周年之际，我们推出“煮酒论英雄”栏目，细数人类攻克机械取栓治疗技术历史道路上的那些里程碑性研究……
一把诗书子细论。
上回讲到，颅内大血管闭塞急性脑梗死动脉溶栓治疗的那段波澜壮阔的历史（点击跳转查看）。
实际上，最初的动脉溶栓受限于介入材料的发展，只能将溶栓药物在堵塞的近端打入脑动脉血管。
但是，一旦介入材料发展到导管导丝能够接触到颅内血管内的血栓，所有人的想法一定是把这个血栓给捅一捅，这就是我们说的“机械碎栓”。
1994年，美国学者Stanley L. Barnwell首次报道了13例患者在动脉溶栓的基础上，使用微导管头端在闭塞段血管内反复穿梭进行机械碎栓（PMID：7863929）。
我们可以把这个动作比喻成我们拿一个铁丝捅堵塞的下水道……
这13例患者中，10例患者的闭塞血管恢复再通，9例在48h后症状明显改善。3例患者发生了脑出血。
这项研究可以看着血管内机械治疗的雏形……
1998年，瑞典学者G.WIKHOLM首次报道了2例颅内大血管闭塞患者的治疗过程（PMID：20673404）。
如上图所示1例患者是基底动脉尖闭塞，1例是动脉瘤栓塞过程中血栓脱落导致的MCA闭塞。
G.WIKHOLM对第一例患者采用了动脉溶栓的基础上，采用GooseNeck抓捕器（Microvena Corp., White Bear Lake, MN, USA），当时这个抓捕器主要抓取心脏手术中断裂的导管。
上图就是这里患者的治疗过程，第一个图可以看到GooseNeck抓捕器的大致形态，动脉溶栓联合取栓治疗后最终患者基底动脉完全再通。
再说第2例SAH动脉瘤治疗过程中MCA闭塞的患者，由于患者刚刚蛛网膜下腔出血，所以不能用溶栓药物，这里患者仅采用了Goose Neck取栓治疗。
最终，在MCA闭塞25分钟后完全再通，后续的检查也未发现急性脑梗死。
在这里患者治疗中，作者描述当GooseNeck拉出体外时，上面有少量白色的血栓附着（Very small fragments of the white clot remained trapped in the snare when inspected outside the body）。
根我所知，这可能是全世界首例真正意义上的机械取栓治疗。虽然有点遗憾的是，G.WIKHOLM并没有展示血栓的照片。
在1956年开颅切开血管取栓42年后，人们终于首次采用血管内介入治疗的方法把血栓取出体外……
从逻辑上将，采用机械的方法直接把血栓取出体外一定比药物溶栓效率更高，并且还能避免溶栓药物带来的出血风险。
所以，机械取栓治疗的研究开展如火如荼，最终代替了动脉溶栓，这就是上次我们讲到的MELT研究成为单纯动脉溶栓绝唱的原因所在……
GooseNeck抓捕器由心脏介入领域的先驱Kurt A.Amplatz（1924-2019）所发明，形态是一个圆环。
环形的GooseNeck抓捕器就类似于上面集市上的套圈游戏，我们都知道这样的游戏很难成功，所以用GooseNeck来抓取血栓也不容易。
取栓的临床需求和落后的介入材料间的矛盾，直接促使了新的取栓装置的火速研发……
比如上面的这套Merci取栓导丝，展开后为5个同心的螺旋环，直径从1.1mm到2.8mm。我个人认为，这个设计灵感可能来自于日常生活中我们常见的红酒开瓶器。
实际上，Merci取栓装置由取栓导丝、微导管和球囊导引导管3部分。
整个取栓过程包括以下步骤：
在导丝引导下，将Merci导管头端放置于血栓远端，交换放入Merci取栓导丝，将取栓导丝头端的2-3个环打开。
2. 后撤导丝，使打开的2-3个螺旋接触血栓，然后后撤导管使所有的螺旋在血栓内打开。
3. 将导引导管的球囊充气，这样闭塞血管的前向血流被人为阻断，然后将血栓、导丝和导管一起拉入导引导管。在这个过程中一直保持导引导管的负压吸引。
4. 最后，将球囊放气，造影证实血流是否恢复。
有了这样的一套取栓装置。2004年，MERCI 1研究结果发表，该研究是Merci取栓装置的1期临床试验。计划在美国7个中心纳入了30例发病3-8h内，或发病3h内但有静脉溶栓禁忌的颅内大血管闭塞患者（PMID：15514171 ）。
该研究同时纳入前后循环，最终28例患者接受了Merci取栓治疗，其中5例ICA颅内段闭塞，18例MCA闭塞，3例ICA和MCA闭塞，2例椎基底动脉闭塞。
结果表明，43%的患者Merci取栓后血管再通，8例患者在取栓失败后急性了补救性动脉溶栓后6例再通。最终总的再通率64%。
再通患者中，50%预后良好。而10例没有再通的患者全部预后不良。
脑出血的发生率为43%，症状性脑出血的发生率为0。
Merci取栓装置是第一个专门为颅内血管设计的取栓装置。这项一期临床试验初步证实了这套取栓器械的可行性和安全性。
该研究也展示了取出血栓的真实照片（上图），而这样的照片今天也常见于你我的朋友圈……
2005年，Merci研究的完整数据发表，包含上面的30例患者，最终141例患者进行了Merci取栓治疗（PMID：15961709）。
结果表明，48%的患者闭塞血管恢复再通，加上补救性动脉溶栓或碎栓，一共60.3%的患者血管恢复再通。
治疗并发症的发生率为13%，其中包括4例夹层，6例血管穿通。
症状性脑出血的发生率为7.8%，90天的死亡率43.5%。
141例患者共使用了341套Merci取栓装置，其中11套发生了断裂，导致了2例患者因此死亡。
完整回顾上面的Merci研究，可以看出这个取栓装置的再通率并不十分理想，甚至低于PROACT II研究中动脉溶栓治疗后66%的再通率。并且并发症的发生率相对较高。这些或许是后续主要采用MERCI装置RCT研究失败的关键，当然这是后话。
不说研究结果如何，我觉得Merci研究（PMID：15961709）的发表原文绝对值得一读。尤其是该文章的讨论部分，作者从症状性脑出血、并发症、死亡率三方面为Merci取栓装置全方位辩护……
上面我摘抄一段，通过一通貌似合理的狡辩，最后作者结论：Merci取栓装置的症状性脑出血发生率并不高，并且貌似还低于友商的治疗方法……
你能想象到，作者是如何狡辩这44%的死亡率吗？请看原文（PMID：15961709），反正这方面作者的结论是：usage of the device is safe。
无论如何，Merci取栓装置征服了FDA，基于这些数据，美国FDA于2004年批准Merci取栓装置用于有静脉溶栓禁忌或者静脉溶栓失败患者的治疗。
2008年，Multi MERCI研究发表，和MERCI研究类似，这仍然是一个单臂的研究，最终纳入164例机械取栓的患者，其中131例采用的是新一代的Merci取栓装置（L5）。（PMID：18309168）
与老一代的X6型号相比，新的L5型号增加了血栓捕获能力。Multi MERCI研究表明新型号取栓装置的再通率高于老型号，虽然没有统计学差异。症状性脑出血发生率为9.8%，并发症发生率为5.5%。
2010年，SYNTHESIS pilot研究发表，直接头对头的对比发病三小时内的静脉溶栓和动脉溶栓小型RCT研究，最终入组54例患者。主要终点是3个月的mRS 0-1分比例。结果表明动脉溶栓组为48%，静脉溶栓组为28%（P=0.067）。（PMID：21990564）。
之所以没有把SYNTHESIS pilot研究归类为动脉溶栓类研究，是因为虽然该研究的动脉溶栓组中，42%的患者同时联合了机械碎栓、抽吸或机械取栓。这和前面讲的以动脉溶栓为主的研究（点击跳转：脑梗死动脉溶栓治疗，那段波澜壮阔的历史）中，禁止联合机械操作有较大的差别。
但是，SYNTHESIS pilot研究的结果有点奇怪，比如不进行大血管闭塞筛查，没有NIHSS低限，但是动脉溶栓组NIHSS中位数19，76%的为大血管闭塞……
吴川杰说
至此，以使用Merci取栓装置为代表的血管内治疗已经如日中天，多项单臂的研究表明，这个2004年FDA批准商用的取栓装置似乎有很大优势，至于并发症、死亡率、脑出血等有点高，但是也都解释的貌似很有道理……
之所以需要费口舌解释，最大的原因就是目前为止，以Merci取栓装置为主的研究都是单臂研究，缺乏对照组。
那么，为了封上反对人的嘴，似乎这时候来个RCT研究来确证一下，已经是箭在弦上不得不发……
那么结果如何呢？
请看下回。
