脑梗死是目前神经内科最常见的疾病。
某日，你遇到了一个左侧偏瘫的患者，进一步检查发现右侧顶叶急性脑梗死。这样的情景是不是十分常见？
进一步，我们会常规会对这样的患者进行脑血管检查。
就如下面这例59岁的男性患者，突发右侧顶叶急性脑梗死，MRA提示右侧大脑中动脉狭窄，进一步DSA如下：
很显然，这个患者确实存在右侧大脑中动脉M1段重度狭窄。
同时这个患者还合并有高血压，平时不规律服用降压药物，血压控制的不好。
那么，针对这样的患者，如果不考虑血管内治疗，在后续脑梗死的二级预防中，血压是应该如正常人一样降低至140/90mmHg以下？还是应该稍微高一些呢？
很多人的错误观点
据笔者不全面的临床观察和调研，很多临床医生持有的观点是：
既然这个主干脑血管有重度的狭窄，为了维持足够的脑灌注，应该把血压控制在稍高的水平。
临床中我遇到很多类似的患者，说他的主治医师告诉他不要服用降压药物，或者说应该减少降压药物，从而把血压控制在较高的水平，比如150mmHg左右。
这样做的的道理很容易理解……
既然脑血管有重度的狭窄，并且此次的脑梗死也就是这个狭窄所致。那么就可以通过提高血压，来增加通过狭窄节段的血流，这样就会减少狭窄远端低灌注的风险，从而降低脑梗死复发的风险……
然而，理想很丰满，现实却很骨感。
道理上讲得通的东西，实际临床中完全相反的例子举不胜数……
临床证据都有哪些
目前所有证据均一致表明，对于症状性颅内动脉狭窄的患者，将血压控制在140/90mmHg以下可以降低卒中复发的风险。
WASID研究的事后分析表明，随着血压的增高，症状性颅内动脉狭窄患者狭窄区域梗死风险增加。并且，即使对于显著低灌注的患者，降压也没有危害（PMID: 17515467）。
SAMMPRIS研究亚组分析表明，症状性颅内动脉狭窄患者，收缩压＞140mmHg显著增加了卒中、心梗和死亡风险（PMID: 28003500）。
CICAS研究表明，血压增高增加了患者不良预后，尤其是重度症状性颅内动脉狭窄的患者（PMID: 25917332）。
2022年欧洲卒中组织ICAS治疗指南推荐：对于重度颅内动脉狭窄，并且导致了严重血流动力学障碍的患者，推荐常规的血压控制进行二级预防，而不是主动或被动的增高血压（PMID：36082254）。
2022年美国神经病学会ICAS卒中预防科学声明推荐：对于临床症状稳定的颅内动脉狭窄患者，推荐血压长期控制在140/90mmHg以下，以降低卒中复发的风险（PMID：35314513）。
吴川杰说
可以看出，脑动脉狭窄，即使是重度狭窄，即使是CTP上有明显的灌注不足，血压高于140/90mmHg并没有减少卒中发生，反而显著增加了卒中的发生率。
真实世界的临床数据结果就是这样，至于为什么和我们道理上推测的不一致呢？我个人认为有以下几方面可能：
通过提高血压来增加脑灌注可能仅是一厢情愿，我们的脑血流有自我调节功能，这保证了血压增高的情况脑血流不是增高而是保持恒定。
血压增高类似于饮鸩止渴，渴没有止住，但是鸩带来的危害是实实在在的，增高的血压会进一步的加重动脉硬化，破坏血管内膜。
请注意的是，以上讨论的内容仅涉及脑梗死急性期后二级预防的血压管理，急性期的血压控制策略和二级预防不同，不是本文讨论的主题。
最后，本文结论是对于颅内动脉狭窄的患者，我们还是应该把血压控制在140/90mmHg以下，而不是控制在较高的水平。但是这个血压的下限是多少，这方面目前仍有不同意见。根据目前证据，我个人的建议是，对于有明显低灌注的患者，我们把血压控制在130-140/80-90mmHg是合理的，如果高压和低压不能完全兼顾，我们可以单纯以高压达标为准。
