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【摘要】猫乳糜胸是一种比较少见的疾病，且大多数为自发性。本文是一例特发性乳糜胸使用胸腔镜手术进行治疗的案例。在胸腔镜辅助下进行胸导管结扎术，部分心包切除术及胸导管植入术。术后配合低脂饮食恢复良好，于第14天拆除胸导管。该病例提供了胸腔镜在乳糜胸的临床运用，微创手术提高动物福利，有效降低术后疼痛，降低感染风险，减少术后并发症等。
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乳糜通过淋巴系统转运到乳糜池，再通过胸导管转运，终止于淋巴静脉连接部，然后进入血液循环。胸导管的破裂或漏出可引起乳糜液在胸膜间隙蓄积，导致乳糜胸[1]。乳糜胸可分为先天性、创伤性、非创伤性。临床常见非创伤性，原因包括肿瘤（尤其猫纵膈淋巴瘤)、心衰（心丝虫，心肌病及心包积液）、膈疝、肺叶扭转和全身性淋巴管扩张等。对于乳糜胸病例通过完整的病史和体格检查后，仍找不到潜在原因的即可分类为特发性乳糜胸[2]。漏出的乳糜液中富含甘油三酯、淋巴细胞、蛋白质和脂溶性维生素。随着乳糜液的持续性丢失，病情发展到后期，将导致患畜血浆蛋白降低，免疫力下降，机体消瘦，身体浮肿，病情严重的个体产生心血管功能障碍、呼吸衰竭，危及生命[3]。
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近一周食欲渐进性下降，昨天开始在家呼吸急促。无环境改变，无用药情况。疫苗齐全（猫三联，每年注射一次），驱虫不详（约半年一次）。![]()
5. 口腔黏膜：粉红；状态：潮湿， crt＜2s；8. 心率：约200次/分钟；心音较弱且低沉、无心杂音；10. 呼吸：约60次/分钟，呼吸音减弱，限制型呼吸模式；
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疼痛，紧张，胸腔积液，肺炎，肺水肿，膈疝，肿瘤，气胸，心包积液；(1) 对食物感兴趣：应激（换食物，搬家，成员改变），进食疼痛（口腔黏膜溃疡，牙周疾病，颈部疾病），进食功能障碍（吞咽障碍，咀嚼障碍)；(2) 对食物没兴趣:没嗅觉（鼻部疾病，嗅觉神经疾病），有嗅觉（胃肠道疾病，中枢神经疾病，口腔以外的疼痛，代谢性疾病，传染病）。
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胸腔可见广泛性软组织不透明度影像，心脏轮廓不清晰，提示胸腔积液。布托菲诺0.2mg/kg sc （皮下注射）， 10分钟后超声引导下胸腔穿刺抽取积液约300ml，牛奶样液体提示乳糜积液。![]()
乳糜样胸腔积液
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CBC见表一：淋巴细胞下降和嗜酸性粒细胞下降，提示淋巴细胞伴随乳糜液丢失或应激性白细胞象。
血液生化见表二：血糖轻度上升和应激相关，总蛋白和球蛋白上升考虑慢性炎症刺激及肿瘤相关性。乳糜液分析见表三：乳糜液中甘油三酯含量远大于血液中甘油三酯，有核细胞数较高及蛋白含量多。乳糜液细胞学检查：可见大量小淋巴细胞及中性粒细胞。心超：心脏收缩功能，舒张功能良好，心输出量正常。胸膜腔仍存在大量液性暗区。CT：乳糜胸影像判断乳糜管走行和分支，鉴别无明显破裂情况。![]()
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以第９肋间近脊柱侧1/3长度处做标记点１，以此点为起点沿脊柱长轴方向向头侧和尾侧距离处分别做标记点２和３，以此两点间的线段为等边三角形的底，向腹侧找到顶点位置做标记点４，顶点位置点４为镜头位置，底边点２和点３为操作孔位置，最开始标记的点１为内部操作位置，套管在标记点４沿肋骨插入胸腔，切开标记点的皮肤，硬质套管刺入胸腔，分别插入镜头、吸引器、弯钳等器械。利用镜头观察胸腔内部，使用吸引器将胸腔内液体吸出，再插入弯钳，在胸腔镜引导下，找到主动脉，弯钳弧面向下，在两个背侧动脉分支中间沿主动脉左侧小心向背侧钝性剥离，尽可能沿主动脉背侧钝性剥离到主动脉右侧，用三个钛钳结扎胸导管[4]。用弯钳抓住心包并钝性分离出心包，随后用剪刀切除部分心包。对该病患进行了心包切除术，以降低乳糜胸复发的风险。在以前的报道中，作为特发性乳糜胸多层次手术方法的一部分，心包切除术改善了病患的预后[5]，所提出的机制涉及由于全身静脉压降低而使通过胸导管的淋巴流正常化。此外，由于该病患患有严重的弥漫性胸膜炎，因此专门进行了心包切除术，以降低随后发生缩窄性心包炎的风险。(1) 助手向头侧牵拉皮肤，在第七肋间隙做皮肤切口标记点。(3) 将套芯移除，引导胸导管尖端在头侧和腹侧让它沿着胸壁进行。(4) 当套管进入胸腔并取出套管针后，立即用夹具或止血钳夹住。4. 肠系膜淋巴结造影：通过亚甲蓝对肠系膜淋巴结造影，确认胸导管后进行结扎。5. 术后护理：每日经胸导管抽取胸腔的液体/气体。6. 抗生素：头孢噻呋钠5mg/kg，静脉注射，一天一次；甲硝唑15mg/kg，静脉注射，一天两次。连续给药五天。水合维持：200ml乳酸钠林格氏液+2ml科特壮。连续给药五天。止痛：布托菲诺0.2mg/kg，一天三次，皮下注射；加巴喷丁20mg/kg，一天两次口服。连续给药五天。![]()
术后14天拆去胸导管，精神食欲逐渐好转。呼吸急促得到明显改善，活力恢复。随着国内宠主饲养水平的提高和临床兽医师专业知识的完善，乳糜胸的临床诊断愈发明显，较其他疾病仍然是比较少见的疾病。其典型病变在胸腔出现乳糜样积液。本病例通过全血细胞计数及血清生化分析，结合胸水成分性质分析诊断为乳糜胸，经过一系列的排除性检查诊断为特发性乳糜胸。
乳糜胸的内科治疗可尝试通过口服芦丁（一种生物类黄酮及维生素C的衍生物）及注射奥曲肽，间歇性的抽取胸腔积液以缓解呼吸窘迫和对肺实质的压迫。在３项相关研究中，共有6只猫使用芦丁治疗乳糜胸，其中，５只猫的临床症状在２-４周内显著改善。如果保守治疗４周以上，仍然有大量乳糜渗出液存在，临床症状没有改善的情况下应及时进行手术治疗。胸导管结扎术联合心包切除术的手术成功率很高，在猫上可以达到80%[6]。但有研究表明，乳糜胸仍存在复发的概率。胸腔镜手术是治疗特发性乳糜胸的一种微创方法，胸腔镜提供良好的可视化操作平台，且没有开胸术带来的并发症。缩短麻醉时间，降低术后感染的风险，减少住院时间。特发性乳糜胸的治愈成功率（85.7%）与之前报道的开胸手术中胸导管结扎和心包切开术的治愈成功率相似[7]。本病例在胸腔镜的帮助下进行胸导管结扎和局部心包切除术，经过良好的术后护理，康复出院。随着宠主和兽医师对动物福利的认知，微创手术在临床运用愈发广泛。
[1] NORSWORTHY G D,RESTINE L M.猫病学[M].5版。赵兴绪译.辽宁科学技术出版社，2021：99-103.
[2] ＣＯＵＴＯＣＧＮＥＬＳＯＮＲ Ｗ．小动物内科学［Ｍ］.５版.夏兆飞，陈艳云，王姜维译．北京：中国农业大学出版社，２０１９：330-332.
[3] 何彦侠，薛兵，赵淑敏，等.乳糜胸的病因、临床特点及诊治进展[J].海南医学，2015，26（6）：850-852.
[4] 朱虎全，叶佩愉等一例猫乳糜胸的胸腔镜治疗与保守疗法，畜牧兽医学报 2022，53（4）：1317-1320
[5] Fossum TW, Mertens MM, Miller MW, et al.. Thoracic duct ligation and pericardectomy for treatment of idiopathic chylothorax. J Vet Intern Med. 2004;18(3):307–310.[6] Ameet Singh,DVM ,DVSc,Idiopathic Chylothorax in dogs and cats:Nonsurgical and surgical management[7] Hiroo Kanai DVM,Masaru Furuya DVM, PhD3 ,Efficacy of en bloc thoracic duct ligation in combination with pericardiectomy by video-assisted thoracoscopic surgery for canine idiopathic chylothorax DOI: 10.1111/vsu.13370![]()
国家注册执业兽医师，就职于瑞派上海双仪宠物医院。从业7年，多次参加欧洲兽医高级学院及国内讲座，擅长小动物内科诊疗，老年病及猫病学。
PM-CN-24-0234
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