病例分享｜一例猫多囊肾的病例分享

慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）是兽医临床中较多见的情况，指的是临床中造成肾脏功能不可逆的永久损伤的慢性疾病，肾脏的功能和结构异常存在3个月以上。而根据损伤程度的不同，慢性肾病通常分为4期，临床中常根据分期来调整治疗方案，从而使患病动物获得更长的存活时间。

多囊肾（Polycystic kidney disease，PKD）作为一种常染色体显性遗传病（无性别差异），是猫最常见的遗传疾病之一，主要影响波斯猫及波斯猫相关的品种（如异国短毛猫、英国短毛猫等）。囊肿自患猫出生即开始发展，发展的速率不一。随着肾脏囊肿的发展，正常肾实质被代替，最终会导致肾功能障碍甚至肾衰。PKD的临床症状往往不具有特异性。许多受影响的猫可能表观健康生活多年，PKD可能仅为偶然发现。而在疾病发展至肾功能障碍后，患猫可能出现多饮、多尿、厌食、体重减轻、呕吐等症状。数据统计，PKD导致慢性肾病的发病时间在3-10岁龄，平均发病时间约为7岁龄¹。

本文讨论了一例猫就诊后经检查确定多囊肾以及肾脏损伤，并经过管理后维持基本体况后居家护理的过程。

1. 名字：大福

2. 性别：雄性（已去势）

3. 年龄：2岁

4. 品种：田园

5. 来源：家养猫

6. 粮食：以猫粮为主

7. 饲养环境：多猫家庭（四只猫）

8. 照片：无

1. 主诉：

患猫于5月21日就诊，主诉从半年前开始，食欲就不太好，最近喝水排尿都非常多，有舔嘴巴的现象，嘴巴味道比较大，碰嘴巴反应会比较大，最近有三次呕吐，呕吐物多为黄水或者白沫。

2. 病史情况：

（1）心电图：窦性心动过速，完全性左束支传导阻滞，低QRS电位。

（2）结膜炎。

3. 疫苗和驱虫：

疫苗齐全；驱虫情况不详。

4.用药史：

氧氟沙星滴眼液，左氧氟沙星滴眼液，妥布霉素滴眼液。

1. 精神状况：一般

2. 体重：3.1kg（之前体重维持在4kg左右）

3. 体格情况：BCS：4/9；MCS：中度流失

4. 体温：腹股沟温度38.7 ℃ 

5. 口腔：粉红；潮湿（CRT：小于2秒）；异味明显；牙结石Ⅱ；牙龈发红

6. 皮肤弹性：皮肤弹性轻微下降

7. 水合程度：脱水程度约6%

8. 心率：约172次/分钟；心律齐；有心杂音

9. 脉搏：股动脉可触及，心搏同步

10. 呼吸：39次/分钟；肺音听诊未见杂音

11. 外周淋巴结：触诊无异常

12. 腹部触诊：未见明显疼痛感，腹壁放松，肾脏部位可触及不规则团块

13. 直肠检查：未做

1. 多饮多尿

2. 呕吐

3. 腹部团块

4. 牙结石和牙龈发红

1. 多饮多尿

1.1 原发性多尿

1.1.1 功能性肾单位丢失

（1）急性肾衰：缺血性损伤，钩端螺旋体，摄入毒素（乙二醇，葡萄/葡萄干等）

（2）慢性肾衰

1.1.2 渗透性利尿（有效渗透离子的影响）

（1）在尿液中太多：①葡萄糖：糖尿病，范可尼综合征，肾小管上皮损伤；②尿素：梗阻后利尿，慢性肾衰；③钠离子：肾上腺皮质机能减退；④有效渗透药物：甘露醇，高糖

（2）在髓质中太少：①尿素：髓质冲刷（冲溃），肝功能不全；②钠离子：肾上腺皮质机能减退，髓质冲刷，低钠饮食

1.1.3 ADH介导

（1）中枢性尿崩症：①特发性；②外伤引起；③肿瘤；④后垂体

（2）肾性尿崩症：①ADH受体缺陷（先天性）：主要包括原发性肾性尿崩症、肾源性、糖尿病、尿痛症；②ADH受体干扰（获得性），主要包括：大肠杆菌毒素、给予类固醇、吸收咖啡因、子宫积脓、肾盂肾炎、阻塞性利尿、钩端螺旋体病、低钾血症、肾上腺皮质机能减退、甲状腺功能亢进、高钙血症、肾上腺皮质机能亢进、肝病、药物管理、慢性肾病、肢端肥大症

1.2 原发性多饮

1.2.1 心因性烦渴（仅犬）

1.2.2 渴觉中枢受影响

（1）下丘脑创伤

（2）脑炎

1.2.3 代谢紊乱

（1）高血氨

（2）高钙血症

（3）甲亢

（4）低钾血症

2. 呕吐

2.1 肠道内的原因

2.1.1 功能性肾单位丢失

（1）直接刺激呕吐中枢：刺激前庭器官：晕车，中耳炎

（2）颅内压升高：占位性肿瘤，脑水肿，脑积水，中枢神经炎

2.1.2 刺激化学感受器-触发区（有效渗透离子的影响）

（1）肝衰

（2）肾衰

（3）DKA

（4）甲亢

（5）细菌性毒素

2.1.3 内脏刺激：

（1）炎症：①胰腺炎；②腹膜炎；③胆管肝炎

（2）伸张刺激：①脾脏扭转；②睾丸扭转

2.2 肠道内的原因

2.2.1 胃肠道粘膜的刺激

2.2.2 炎症

（1）胃炎

（2）肠炎

（3）结肠炎

2.2.3 增加胃肠道伸拉感受器刺激

（1）异物

（2）胃扭转

（3）胃积食

（4）肠梗阻

（5）便秘

思考与分析：

• 考虑到触诊情况及口腔异味，仍将肾脏疾病作为首要考虑的鉴别诊断。

• 中毒或外伤相关因素基本排除。

1. 血常规

描述与分析：血常规红细胞系，白细胞系和血小板系未见明显异常。

2. 生化

描述与分析：肌酐尿素氮明显升高，高球蛋白血症（初步判断肾脏功能损伤，慢性炎症可能与口腔及慢性肾病的情况相关）。

3. 腹部超声

描述与分析：双侧肾脏轮廓不清晰，肾脏大小可见明显增大，双肾皮髓质分界不清，肾脏实质可见多个边界清晰、内容物无回声伴远场回声增强的囊状结构，肝脏切面形态正常，未见异常囊性结构，初步怀疑多囊肾。

5. SAA

SAA>300mg/L（正常范围：0-5mg/L）

描述与分析：存在较高炎症，炎症的存在可能与口腔问题相关。

1. 肾损伤（急慢性待定）

2. 多囊肾

3. 牙周病

1. 每日称体重计算输液量，居家常规补液：乳酸钠林格氏液，皮下补液，每日一次，每次100ml，3-5日后复查

2. 阿莫西林克拉维酸钾：12.5mg/kg，bid，po

3. 奥美拉唑：1mg/kg，sid，po

1.  5月24日（初诊3日后）患猫状态明显好转，主人拒绝复查。后于5月27日主人经朋友推荐自行转诊，怀疑免疫介导性肾病，增加泼尼松龙，氨苄西林，恩诺沙星，治疗5日后患猫状态出现反复，主要表现为精神食欲下降，经主人口述他院复查指标如下，SAA：60-80mg/L（0-5mg/L）、CREA：约600umol/L（71-212umol/L）、血清磷正常、UPC阳性（具体数值未知）、低比重尿。

2. 该病例于6月4日回本院就诊，主人表示暂时不想再抽血进行复查，常规体格检查后，建议停用泼尼松龙。考虑到UPC阳性，存在蛋白尿（他院检查结果，但是并未进行尿检以区分肾性蛋白尿和肾后性蛋白尿），增加口服替米沙坦0.77ml每次，每日一次。后续家庭护理，每日皮下补液乳酸钠林格氏液50-100ml，每周一次注射DPO：3.1ug每次，每周一次，皮下注射；口服药物（替米沙坦0.77ml，每日一次，胺肾，肝血维）。

3. 患猫状态于常规治疗后有所好转，后续于6月10日、6月26日复查CBC、SAA、CREA/BUN、UPC，嘱咐维持现行治疗方案，每月复查一次，如有不适及时就诊。

血常规：

SAA：

10月10日 135.61mg/L（参考范围：0-5mg/L）

10月26日 38.83mg/L（参考范围：0-5mg/L）

生化：

描述与分析：CKD2期稳定，贫血未见明显好转，SAA明显下降，需要进行尿检以区分肾性蛋白尿与肾后性蛋白尿，但是经过替米沙坦的使用，蛋白尿明显好转，故判断为肾性蛋白尿。

4. 后续回访该猫在8月份主人外出旅游过程中于家中去世。

猫PKD的特征是肾实质中存在数量和大小不等的囊肿。囊肿从出生起就存在，在肾小管细胞中形成，大多数在皮质或皮质髓质区域观察到²。这些囊肿的数量和大小随着年龄的增长而成比例地增加，这说明许多猫在几年内仍处于亚临床状态³。PKD的临床症状并不是这种情况的病理特征，因为它表现为慢性肾功能衰竭，治疗也是通过慢性肾病的管理来进行。多囊肾的诊断主要通过超声以及分子诊断来进行。

多囊肾的组织包括炎症细胞的间质浸润和增加的巨噬细胞的积累，表明间质炎症以及趋化因子和细胞因子的产生⁴。研究人员描述，间质炎症会引起促炎细胞因子的表达上调、补体系统激活和免疫反应改变⁴。在一项关于啮齿动物多囊肾的病理层面的研究中发现，患病动物的组织病理学变化与急性期蛋白（SAA）的增加一致，为炎症是囊肿生长的重要因素提供了额外的证据。其结果表明，突出的巨噬细胞浸润和SAA水平升高应该是该实验室物种动物（麝香鼩鼩）多囊肾的标志⁵。正如最近的研究所指出的，多囊肾病的囊肿生长与纤维化、巨噬细胞聚集的炎症、上皮细胞增殖、去分化和液体分泌的增加有关³。但是缺少SAA在猫多囊肾病例中的变化的相关研究。

在本病例中的SAA明显升高的原因有可能是口腔炎症的持续存在，但是考虑到病程中使用抗生素以及临床状态在补液后好转的情况，所以相对于多囊肾可能导致SAA上升的可能性，未发现的感染情况的可能性较高。而患猫最终的死亡原因极有可能是慢性肾病的急性发作后，因主人外出未得到及时处理而导致急性肾脏功能衰竭。

关键词：多囊肾 SAA CKD