张志鹏
国家注册执业兽医师，华中农业大学本科学历、现就职于河南南阳初欣动物医院，主攻猫科、小动物影像科。
一
前言
临床上引起猫化脓性肉芽肿性结肠炎的常见原因有寄生虫感染、真菌性肠炎/结肠炎、非典型分支杆菌感染、病毒感染（FPV、FIP）。
对于犬，肉芽肿性结肠炎已经被证实与大肠埃希氏杆菌有关。
对于本病例，我们认为如此严重的化脓性肉芽肿性结肠炎可能会与FIP感染或与IBD有关。
二
基本信息
1. 名字：小灰灰
2. 性别：雌性（已绝育）
3. 年龄：3岁
4. 品种：家猫
5. 来源：流浪捡回
6. 粮食：以猫粮为主
7. 饲养环境：多猫家庭
8. 照片：
三
病史
1. 主诉：近一个星期食欲不振、消瘦、精神萎靡、腹泻（因多猫家庭、腹泻持续多长时间不详）、频繁“母鸡蹲”。
2. 病史情况：3月龄捡回时得过猫瘟。
3. 疫苗和驱虫：疫苗齐全；驱虫3个月一次拜宠清。
4.用药史：无
四
体格检查
1. 精神状况：精神萎靡
2. 体重：2.5kg（半年前体重3.5kg）
3. 体格情况：BCS：3/9；MCS：c
4. 体温：肛温39.3 ℃
5. 口腔黏膜：粉红；干燥（CRT：>2s）
6. 皮肤弹性：回弹减弱
7. 水合程度：脱水8%
8. 心率：约200次/分钟；心律齐；无心杂音
9. 脉搏：与心率相同，股动脉触诊强有力
10. 呼吸：40次/分钟；肺音听诊未见杂音
11. 外周淋巴结：触诊无异常
12. 腹部触诊：后腹部明显团块，有滑动感，轻度按压有明显疼痛感
13. 直肠检查：未做
五
问题列表
1. 脱水
2. 腹泻
3. 后腹部团块
4. 体重减轻
六
鉴别诊断
1. 脱水1
1.1 摄入减少
（1）生理性：多猫家庭、更换环境、运输、不爱喝水
（2）病理性：口腔问题、咀嚼困难、吞咽困难、疼痛、全身性疾病、药物
（3）水源问题：水源不干净、无充足饮水
1.2 丢失增加
（1）皮肤系统：大面积烧伤、大面积皮肤创伤、高温环境
（2）消化系统：呕吐、腹泻
（3）泌尿系统：渗透性利尿、抗利尿激素介导、药物
（4）呼吸系统：生理性、过度通气
（5）血液丢失：外出血、内出血
（6）第三腔丢失：胸腔积液、腹腔积液
思考与分析：
1. 多猫家庭不能很好的观察到每一个猫的饮水情况，可能会有摄入减少的情况，其他因素不详。
2. 动物主人有明显观察到动物有腹泻至少1周时间，腹泻引起的丢失增加。
3. 体格检查未见明显大面积外伤，泌尿系统，呼吸系统，血液丢失，第三腔丢失不详，需要做进一步检查与鉴别诊断。
2.腹泻1
2.1 慢性腹泻
（1）小肠性
有蛋白丢失：
肠壁破坏：细小病毒、肠套叠、异物、严重炎症
淋巴管扩张：胃肠道淋巴瘤、IBD、浸润性真菌疾病（如组织胞浆菌病）
先天性淋巴管扩张
无蛋白丢失：
原发性胃肠道疾病：肠道寄生虫、食物反应性腹泻、肠道菌群失调相关性腹泻、肠道肿瘤、特发性炎症（IBD）、胰外腺分泌功能不全、胆汁淤积。
继发于全身性疾病:肠道活动增加、甲状腺功能亢进、休克、肾上腺皮质功能减退、血栓形成、门脉高压（如肝硬化）、胰腺炎、腹膜炎、抗生素治疗、尿毒症、化疗药物。
（2）大肠性
正常的肠道菌群被破坏：抗生素治疗
解剖结构异常：会阴疝、肠道狭窄、回盲肠套叠
非炎性刺激：肠应激综合症
炎性：
非感染性：IBD、食物过敏
感染性：贾第鞭毛虫、蠕虫、组织细胞性溃疡性结肠炎（大肠杆菌）、胎儿三毛滴虫（猫）、梭状芽孢杆菌、肿瘤。
2.2 急性腹泻
（1）胃肠道外：胰腺炎、肾衰、肾上腺功能减退
（2）胃肠道内：部分阻塞、套叠、异物、摄入不当物质、变质食物、毒素、异物、饮食改变、寄生虫感染（如贾第鞭毛虫，球虫）、病毒感染、沙门氏菌、梭菌毒素、蠕虫
思考与分析：动物腹泻病史不详，需要结合临床实验室检查如cbc，血气，生化，尿检，便检，影像学等进行鉴别诊断。
3. 后腹部团块
3.1 膀胱：炎性浸润、肿瘤、尿路梗阻、结石（较大）
3.2 直肠：异物、便秘、巨结肠、炎性浸润
3.3 子宫：炎性浸润、积液、蓄脓、肿瘤
思考与分析：后腹部团块触感为梭状，首先考虑为肠道来源，主人未描述有异常排尿，动物已绝育，暂不考虑子宫问题。需结合影像学检查确诊。
4.体重减轻1
4.1 能量消耗增加
生物体能量消耗：怀孕、肿瘤、寄生虫
4.2 新陈代谢提高：甲亢、应激、哺乳
4.3 能量丢失：肾性、蛋白尿、葡萄糖尿、蛋白丢失性肠病
4.4 能量摄入降低：糖尿病、食物热量低
4.5 同化不良：
（1）吸收不良：肠道寄生虫、慢性肠炎、浸润性胃肠道肿瘤
（2）消化不良：胰外腺分泌不全、胆汁淤积导致胆汁缺乏
4.6 厌食
思考与分析：引起本病患消瘦的原因主要还是考虑能量丢失和同化不良。因为病患有明显的腹泻和食欲不振，引起能量丢失和摄入不足。没有处于怀孕或者应激状态，排除能量消耗增加和新陈代谢提高。
七
诊断计划（含结果判读）
1. 血常规（有无炎症？异常高红细胞压积？）
描述与分析：血常规白细胞系中性粒细胞轻度升高，提示有炎症或者感染存在。红细胞系和血小板系未见异常。
2. 生化（有无潜在的肝肾问题？）
描述与分析：胆固醇偏低提示营养不良，可能与近期食欲不振、消瘦有关系。球蛋白升高提示慢性炎症和感染。
3. 影像学b超（检查腹腔团块位置和病变器官）
描述与分析：结肠肠壁粘膜层增厚，丧失正常的肠壁分层，结肠淋巴结增大且形态不规则。其他腹腔器官无明显异常。腹泻的原因可能是因为结肠病变引起。
4. 便检
粪便直接涂片法+粪便染色法（吉姆萨）
描述与分析：无明显寄生虫与卵，少量肠道上皮细胞，少量脂滴，杆球菌比例正常。无明显异常。
八
新的问题列表
1. 结肠浸润性病变和结肠淋巴结肿大
2. 高球蛋白血症，白球比下降
九
鉴别诊断（综合分析）
1. 结肠浸润性病变：
病毒感染、真菌感染、细菌感染、寄生虫感染、IBD、胃肠道淋巴瘤、肠道肿瘤、结肠淋巴结肿大、炎症反应、病毒感染、细菌感染、真菌感染、淋巴瘤、肿瘤转移。
分析：动物年龄较小肿瘤可能性比较小，便检未见明显寄生虫感染，主要怀疑细菌感染、病毒感染、真菌感染、IBD，但不排除胃肠道淋巴瘤和其他肠道肿瘤的可能性，需要结合组织病理活检确诊。
2. 高球蛋白血症，白球比下降：
肿瘤（多发性骨髓瘤）、慢性感染、FIP、利什曼病、埃利希体病、心丝虫病、肝簇虫病2。
分析：动物是室内饲养，按时驱虫，暂不考虑寄生虫性疾病。主要考虑FIP、肿瘤、慢性感染。
十
进一步诊断计划（含结果判读）
建议主人做B超下引导穿刺取样做细胞学检查和Coronavirus PCR，进一步检查确诊，主人未同意，选择对症治疗观察。
动物住院治疗，乳酸林格液60ml/kg bid lV，泼尼松龙1mg/kg bid PO q12，甲硝唑10mg/kg PO q12h，治疗5天，脱水情况好转，食欲无明显好转，吃的较少，腹泻一天2到3次，比较细和软。
再次和主人沟通进一步检查，主人选择开腹探查和结肠部分切除送检病理。
术前用药：布托啡诺0.2mg/kg IV、右美托咪定2μg/kg IV。术中补液乳酸林格液30ml/h IV。
丙泊酚诱导麻醉，异氟烷吸入麻醉维持。
术式：在脐孔到耻骨之间做切口，即通过后腹部腹中线剖腹术进入腹腔。取出病变结肠，（如图1），病变肠道柔软度下降，充血明显，附近淋巴结明显肿大。切除病变肠道和淋巴结（图2），然后做肠管吻合术，做注射水试验无明显漏水。大网膜覆盖吻合处。检查腹腔无其他明显病变，然后关腹。
图1：病变肠道柔软度下降，充血明显，附近淋巴结明显肿大。
图2：切除的病变肠道和淋巴结
送检组织病理报告：
结果判读：根据病理报告提示，该病理可能是一例FIP或FPV（猫细小病毒）引起的化脓性肉芽肿性结肠/淋巴结炎。建议做进一步免疫组化或Coronavirus PCR确诊。腹腔内可能有感染，需要后续控制细菌感染。
十一
初步诊断
1. 化脓性肉芽肿性结肠炎/淋巴结炎（高度怀疑FIP或FPV）
2. 细菌性腹膜炎
十二
治疗计划
主人因预算不愿意做进一步组织病理pcr，选择GS-441524逆推实验。
1. GS-441524（主人自行购买），连续用7日（做逆推实验）
2. 头孢噻呋10mg/kg，SC/IV，连续使用7日（控制细菌感染）
3. 米氮平1.9mg/猫，po，q48h（用于食欲刺激）
4. 泼尼松龙0.5mg/kg，bid，po，连续使用2周（抗炎）
5. 维生素b12 0.25mg/猫，SC，一周一次，连续4周（补充钴胺素）
十三
病情发展
动物住院治疗一个星期后食欲改善，但还是有轻度腹泻，精神状态好转。复查cbc和生化结果如下：
1. 血常规
描述与分析：血常规无明显异常
2. 生化
描述与分析：和上次检查对比胆固醇恢复到正常指标，球蛋白指标恢复正常，白球比有升高。营养状态和炎症感染都有明显好转。
动物出院回家主人自行护理，继续使用GS-441524，建议连续使用3个月。后续定期跟踪回访动物情况。
十四
总结
当FIP猫出现胃肠道症状时，诊断尤为困难。这些猫有呕吐、腹泻或便秘的病史，但是经常没有发烧。由于坏死性肉芽肿性淋巴结炎，肠系膜淋巴结肿大，或者回盲交界处或结肠有单个肠壁肿块伴区域淋巴结肿大。可能难以与肿瘤、分枝杆菌病或弓形虫病区分开来，需要我们去做一些稍微带些侵入性的检查，超声引导下穿刺做细胞学，组织病理和Coronavirus PCR3。
本病例不足之处：没有第一时间给动物做超声引导穿刺，走了一些弯路。或者可以使用肠道镜尝试采样，对于动物的创伤性更小。翻阅一些类似病例的资料，本病例可能不需要手术、只用GS-441524去治疗有可能会得到明显缓解。
手术的优点可能会让我们临床医生更直观的看到病变部位和更好去采集样本，完整的切除病变肠道会减少肠道因为炎症的浸润从而出现穿孔引发腹膜炎等风险。
FIP在临床上会有很多我们意想不到的临床症状，因此一些FIP的确诊充满挑战。在临床上偏“干性”的FIP表现出胃肠道症状、神经系统症状（如脑、脊髓或脑脊膜），眼型FIP表现为单侧或双侧葡萄膜炎和/或脉络膜视网膜炎。FIP的其他形式还包括皮肤病变，表现为脓性肉芽肿性坏死性皮肤静脉炎或血管炎导致的多发性不痒或瘙痒性结节或斑块。脆皮综合征也有报道。有报道阴茎周围组织的肉芽肿性病变导致阴茎异常勃起。另一种难以诊断的情况是FIP相关免疫复合物导致肾小球肾炎，且无任何其他FIP症状。3由于FIP的临床组织和病例表现多种多样，排除其他可能的鉴别诊断是诊断过程中必不可少的一步3。
关键词：化脓性肉芽肿性结肠炎 肠道型FIP
参考文献：
1. Rule Outs in Small Animal Medicine Problem-Oriented Assessment of Problems in Physical Examination and Clinical Pathology, 2nd
2.August's Consultations in Feline Internal Medicine
3.2022 AAFP/EveryCat猫传染性腹膜炎诊断指南
PM-CN-24-0893
