尤志娟
国家注册执业兽医师，海南大学本科学历、现就职于海南海之大连锁宠物医院，主攻小动物内科和猫科。
一
前言
脂肪肝是猫常见的一种肝脏疾病，是由于肝脏细胞聚积大量脂肪而造成肝脏功能紊乱的疾病，它具有一定特异性。是一种常见的、可致命的胆汁淤积综合征。任何年龄的猫均可发病，常见于中年猫、肥胖猫多发，雌性发病率高于雄性，继发性多于原发性。继发性猫脂肪肝常与其他肝脏疾病、糖尿病、肿瘤、腹膜炎等疾病有关或继发于细菌病毒等感染性疾病1。
二
基本信息
1. 名字：cat2
2. 性别：雌性（已绝育）
3. 年龄：8岁
4. 品种：田园
5. 来源：不详
6. 粮食：全价全期粮（品牌不详），自由采食
7. 饲养环境：室内单猫家庭
8. 照片：
三
病史
1. 主诉：
主人最近出差一个月，猫在家由朋友照顾，回来看到精神状态一般，看到主人不积极迎接，食欲下降为原来的1/3，体重由3.5kg下降至2.9kg，长了黑下巴，猫饮水正常，大小便没有发现明显异常，遂就诊。
2. 病史情况：无
3. 疫苗和驱虫：
定期在宠物店打疫苗驱虫。疫苗：猫三联；体内驱虫：米尔贝肟吡喹酮片；体外驱虫：塞拉菌素滴剂。
4. 用药史：无
四
体格检查
1. 精神状况：精神一般
2. 体重：2.9kg
3. 体格情况：BCS：3/9；MCS：B
4. 体温：肛温38.7 ℃
5. 口腔黏膜：颜色黄染；状态湿润；毛细血管再充盈时间（CRT：2s）
6. 皮肤弹性：良好
7. 水合程度：良好
8. 心率：约140次/分钟；心律齐；无心杂音
9. 脉搏：与心率相同，股动脉触诊强有力，无缺失
10. 呼吸：38次/分钟；肺音听诊未见杂音
11. 外周淋巴结：触诊无异常
12. 腹部触诊：未见明显疼痛感，腹壁放松
13. 直肠检查：未做
五
问题列表
1. 黏膜黄染
2. 食欲下降
3. 体重下降
六
鉴别诊断
1. 黏膜黄染（胆红素升高）
1.1 肝前性
（1）溶血：
i. 血管外溶血：免疫介导性溶血性贫血、巴贝斯虫病
ii. 血管内溶血：自来水灌肠、低磷血症、严重的免疫介导性溶血性贫血、严重的巴贝斯虫病、锌中毒或洋葱中毒或大蒜中毒、血管被破坏（DIC)
（2）体腔或血肿出血
1.2 肝性
（1）感染：细菌性、真菌性、病毒性（腺病毒、猫免疫缺陷病毒、猫传染性腹膜炎、猫白血病病毒
（2）毒素：非甾体类抗炎药、巴比妥类、糖皮质类、蓝绿藻、灰黄霉素、黄曲霉素等
（3）炎症：胆管炎、胆管性肝炎
（4）肿瘤：淋巴瘤、肥大细胞瘤、骨髓增生性疾病
（5）其他：淀粉样变性、脂肪肝、多囊性肾病、肝硬化
1.3 肝后性
（1）胆管破裂
（2）胆管堵塞：胆管肝炎、胆管癌、胰腺炎、胆囊结石
思考与分析：
考虑到动物没有自来水灌肠/以及进食洋葱等
未使用一些非甾体类药物及其他药物
未见到明显出血及体腔内出血情况
理学指征不符合严重的免疫介导性溶血、DIC
故考虑最多的情况是肝性及胆管肝炎等引起的疾病
2. 食欲下降
2.1 对食物有兴趣
（1）进食困难：咀嚼障碍、吞咽障碍
（2）进食疼痛：黏膜溃疡、牙科疾病、颈部疾病
（3）应激/心理性原因：饮食改变、家庭成员改变、环境/物品改变
2.2 对食物无兴趣
（1）有嗅觉：
a）疼痛：口炎、胰腺炎、外伤骨折等
b）胃肠道疾病、内分泌疾病、代谢性疾病、中枢神经疾病
c）感染：FIP、寄生虫等
d）其他：药物等
（2）无嗅觉：鼻腔疾病、中枢神经疾病
思考与分析：
理学检查未见口腔疾病
动物属于食欲下降，但对食物有反应，排除无嗅觉
3. 体重下降
3.1 能量丢失
（1）肾性：蛋白尿、葡萄糖尿
（2）肠道性：蛋白丢失性肠病
3.2 能量摄入降低
（1）细胞葡萄糖摄入受损：糖尿病
（2）饮食热量低：食物摄入不足、食物品质低下
（3）同化不良：吸收不良、消化不良
（4）厌食
思考与分析：
基础问诊不存在呕吐、拉稀等胃肠道症状
饮食品质过关，排除饮食热量低
七
诊断计划（含结果判读）
1. 血常规（排查炎症、贫血和溶血）
描述与分析：血常规白细胞系白细胞数目下降，中性粒细胞下降，单核细胞下降，考虑感染引起的白细胞减少以及白细胞消耗增加；红细胞系数目正常，排除溶血。
2. 生化（排查肝肾疾病）
描述与分析：肾脏指标未见明显异常，肝脏指标整体上升，提示肝脏疾病是本病例的核心问题，胆固醇和血磷下降，提示摄入不足。
3. 腹部超声检查（排查肝脏胆囊及多囊肾）
描述与分析：未见多囊肾、胆囊胆管未见明显异常，肝脏混合回音性。
八
新的问题列表
1. ALT、AST、ALKP升高
2. 肝脏混合回音性
九
鉴别诊断（综合分析）
1. ALT、AST、ALKP升高：
结合该猫理学情况综合分析，ALT、AST、ALKP升高考虑原发性肝病：肝炎、胆管肝炎、FIP、淋巴瘤/肝细胞癌、脂肪肝的可能性较大。
2. 肝脏混合回音性：
（1）类固醇肝病
（2）脂沉积症
（3）其他空泡性肝病
（4）慢性肝炎
（5）纤维化
（6）肝硬化
（7）淋巴瘤
（8）肥大细胞瘤
十
进一步诊断计划（含结果判读）
1. 猫三联抗体
描述与分析：猫三联抗体合格、排除白细胞下降时FPV感染。
2. 传染病：猫白血病病毒、猫艾滋病病毒、猫瘟病毒PCR筛查。
描述与分析：排除病毒感染。
3. 超声引导肝脏穿刺检查（未做，主人考虑穿刺风险，拒绝检查）
十一
初步诊断
1. 脂肪肝/肝炎
十二
治疗计划
1. 甲氧氯普胺 0.2mg/kg q12 IV.
2. 奥普乐 2ml q24 SC
3. 丹诺士 90mg q12 PO
4. 营养支持（输液+第五天后开始鼻饲管饲喂）
5. vit B12 250μg q24 SC
6. 阿莫西林克拉维酸钾20mg/kg q12 PO
7. 米氮平透皮膏 外用 q24（经肝脏代谢、对肝脏有负担）
十三
病情发展
5天后复查生化指标
描述与分析：治疗5天后复查生化指标，肝酶指标有下降，血糖轻度上升。未做其他进一步检查。尿素氮、肌酐下降，考虑摄入蛋白质不够，插入鼻饲管，额外给予60kcal/kg a/d罐头。治疗第10天，黄疸消退。治疗第23天，自主进食量增加，拆鼻饲管，出院继续口服丹诺士，补血肝精。后续回访患猫状态已恢复。
十四
总结
1. 对本病例的心得体会
本病例猫在刚开始治疗时，有自主进食，但进食量较少，没有采用鼻饲管。给予米氮平透皮剂促进食欲，治疗5天后复查生化指标，尿素氮肌酐下降，考虑到消耗，蛋白质摄入量减少，及时给予饲管，额外补充营养。根据猫病学资料，如果使用食欲刺激剂药物24h后食欲没有明显改进，继续治疗不可能会有效，此时应考虑采用饲管饲喂。患有肝脏疾病的猫使用米氮平的剂量应该降低50%2。治疗本病例时，住院期间一直使用费利威（扩香型），减少应激。
2. 相关疾病的总结
本病例由于主人不考虑穿刺，以及医生对自己穿刺技术的不自信，导致未做穿刺细胞学检查确诊。确诊细胞学可见肝细胞的胞质中含有许多大小不等的空泡而扩张，这些空泡中含有脂肪（三油甘酯），界限清晰，与空泡变性完全不同。发生空泡变性时，肝细胞中的空泡界限不清晰，背景中常常有类似的点状空泡。从细胞学的角度解释肝脏脂肪沉积时，涂片上必须要有大量的肝细胞 (80％以上）含有大的脂肪空泡沉积。
治疗任何可以引起猫脂质沉积的潜在问题，积极恢复营养，做好长期饲管的准备，饲管喂食目标为保证每天每公斤理想体重给予60 - 90kcal/kg的热量。本病例由于患猫有少量自主进食，给予60kcal/kg/day。由于猫肝脏疾病常伴发化脓性肝炎，遂给予20mg/kg阿莫西林克拉维酸钾每天两次口服，阿莫西林克拉维酸钾在胆汁中的浓度较高。尽量避免再喂食综合征，发生再饲喂现象的潜在机制主要是从分解代谢向合成代谢转变时与突然开始利用碳水化合物有关。给饥饿的患猫食物时，胰腺释放胰岛素。胰岛素将钾、磷、镁、水和葡萄糖转移到细胞内，增加蛋白合成。这种代谢的转变进一步促进胰岛素的释放及增加细胞的能量需要，包括对含有磷酸盐的三磷酸腺苷（ATP）的需要增加。随着发生分解代谢，细胞很快消耗完血液中磷的供给，机体不能再满足制造ATP的需要，需要大量ATP的细胞，如红细胞、脑细胞、骨骼肌细胞等均受到影响，如果没有足够的磷满足红细胞结构的需要，可导致衰弱、肌肉疼痛、中枢神经系统症状及血管内溶血。随着钾向细胞内的转移及血储的减少，猫表现衰弱，颈部屈曲，便秘、排尿困难、呕吐、精神萎靡或意识模糊。低镁血症常常可与其他紊乱混淆或被这些紊乱所掩盖，也可使低钾血症恶化，引起心律失常、心脏兴奋性增加，溶血、吞咽困难、肌肉衰弱及意识模糊。高血糖症可引起渗透性利尿，使得电解质消耗增多，引起衰弱1。应在饲管饲喂的24-72h内密切关注患猫情况。
关键词：脂肪肝 黏膜黄染 肝脏混合回音性
参考文献：
1.《猫病学》第5版
2. 宠医客APP
PM-CN-24-0630
