赵倩
毕业于扬州大学，澳洲无国界中国区培训师，中国兽医猫科汇会员，台湾百衛兽医临床实验室兔科疾病讲师，江苏农牧职业技术学院外聘教师。就职于苏州博龙动物医院，擅长猫科疾病、小型哺乳类（兔、龙猫、豚鼠、雪貂等疾病）软组织外科、猫侧切微创手术。
一
前言
胎儿三毛滴虫是引起猫腹泻的常见问题，没有性别或品种趋势，但大多数感染的猫为青年猫。胎儿三毛滴虫为单细胞有鞭毛的原虫，寄生在猫的结肠，可导致慢性大肠性腹泻。在诊疗过程当中，主诉主要提及的症状是“腹泻”。在光学显微镜下，猫的胎儿三毛滴虫与牛生殖道胎儿三毛滴虫和猪肠道胎儿三毛滴虫没有明显区别。胎儿三毛滴虫裂殖体呈梨形，有三个前端鞭毛及一个明显的波浪状膜，该膜沿着虫体分布。滋养体具有明显的剧烈前进运动的能力，通过二分体而分裂，不形成卵囊,对抗原虫药物具有抗性。如果猫主能够忍受猫发生腹泻，则本病的预后很好。发生重大的临床疾病的情况罕见，腹泻通常会在2年内康复。腹泻康复后可常常发生胎儿三毛滴虫的慢性感染，临床症状的复发也较为常见。初步诊断后2-5年，50%患猫PCR呈阴性，说明本病可自发性康复。有人认为，有些胎儿三毛滴虫感染可能对罗硝唑有抗性，但发病率尚不清楚。主要诊断通过胎儿三毛滴虫PCR检测、胎儿三毛滴虫培养、盐水涂片直接检查以及排除其它并发症。全血细胞计数CBC、血清生化分析、尿液分析、反转录病毒检测、直接粪便检查及粪便漂浮试验等方法均可采用，应排除存在贾第鞭毛虫、隐孢子虫、冠状病毒及梭菌等的可能[1]。
本病例就一例猫因胎儿三毛滴虫引起的腹泻展开临床分析。
二
基本信息
1. 名字：满分
2. 性别：雄性（2022.10.17绝育）
3. 年龄：1岁3月龄（发病时的年龄）
4. 品种：布偶
5. 来源：单猫家庭
6. 粮食：10天前换粮，同品牌不同口味（Nutro美士），自由采食。
7. 饲养环境：单独饲养
三
病史
患猫于2022.11.28来我院就诊
1. 主诉：2022.11.26软便成形，2022.11.28拉稀，大便糊状，每天排便约2-3次，大便时能听到“噗噗”的声音，精神食欲好，未见呕吐。
饲喂情况：之前一直饲喂八牧宠物优选（网购），平均1个半月1袋，2022.11.18 开始换粮（同品牌不同口味）Nutro美士过渡3-4天，其它东西不喂，平时不乱吃。
2. 既往病史：无
3. 用药史：无
4. 疫苗和驱虫：免疫三针，测抗体浓度足。上一次驱虫为2022.9.28，使用塞拉菌素滴剂+米尔贝肟吡喹酮片。
四
体格检查
1. 精神状况：尚可
2. 体重：4.88kg
3. 体格情况（BCS 5/9、MCS 2）：肛门周围有粪便残留痕迹
4. 体温：耳温38.6℃
5. 口腔黏膜：粉色；状态：潮湿；毛细血管再充盈时间：（CRT <2 sec）
6. 皮肤弹性：良好
7. 水合程度：良好（未见脱水）
8. 心率：180次/分钟；心律齐；听诊：无心杂音
9. 脉搏：与心率相同，股动脉触诊强有力
10. 呼吸：39次/分钟；清晰；无杂音
11. 外周淋巴结：正常
12. 腹部触诊：未见明显异常
五
问题列表
腹泻
六
鉴别诊断
腹泻
1. 急性
1.1 饮食
1.1.1 食物不耐受/过敏
1.1.2 食物突然改变
1.1.3 细菌性食物中毒等
1.1.4 食物质量差
1.2 摄入毒素
1.2.1 腐败的食物
1.2.2 重金属
1.2.3 化学药品
1.2.4 各种药物：如抗生素、驱虫药、乳果糖、抗肿瘤药物等
1.3 传染性疾病
1.3.1 寄生虫
1.3.2 细菌
1.3.3 立克次氏体
1.3.4 传染性疾病：细小病毒、冠状病毒、艾滋白血（其继发的感染）、其它（轮状）
1.4 其它
1.4.1 肠应激综合征
1.4.2 肠套叠
1.4.3 胰腺炎
1.4.4 急性出血性肠炎
1.4.5 肾上腺皮质机能减退
2. 慢性
2.1 慢性小肠性腹泻
2.1.1 消化不良
2.1.2 吸收不良
2.1.2.1 非蛋白丢失性：
胰腺外分泌不足
吸收不良：食物不耐受/过敏、寄生虫（隐孢子虫、贾第鞭毛虫）、炎性肠病（淋巴细胞-浆细胞性肠炎）、肠道肿瘤（淋巴瘤）
2.1.2.2 蛋白丢失性：
消化道淋巴瘤
严重炎性肠病：淋巴细胞-浆细胞性肠病
消化道出血
2.1.3 非胃肠道疾病
2.1.3.1 内分泌：甲亢（猫）
2.1.3.2 胰腺疾病：胰管阻塞、胰腺炎
2.1.3.3 肝脏疾病
2.1.3.4 肾脏疾病
2.1.3.5 右心充血性心衰
2.2 慢性大肠性腹泻
2.2.1 食物不耐受/过敏
2.2.2 寄生虫：胎儿三毛滴虫、贾第鞭毛虫、隐孢子虫
2.2.3 炎性肠病：淋巴细胞-浆细胞性结肠炎
2.2.4 功能紊乱：肠应激综合征
2.2.5 艾滋白血及其继发的感染
2.2.6 FIP
2.2.7 其它：药物、应激、继发于慢性小肠性疾病
思考与分析：
考虑到动物年龄（1y3m）小，内分泌的可能性不大
最近无用药史，排除药物影响
动物精神食欲正常，免疫全，抗体足，初步排除猫瘟
腹泻分急性和慢性，2022.11.26开始出现拉稀，之前二便正常，初步往急性腹泻考虑
急性腹泻考虑：饮食、传染性疾病、摄入毒素、急性出血性肠炎、肠应激综合征、肠套叠、急性胰腺炎、肾上腺皮质机能减退
七
诊断计划（含结果判读）
1. 饮食
食物不耐受/过敏：不能完全排除，根据血常规嗜酸性粒细胞和主诉及后续食物排查试验进一步诊断。建议送检过敏原（已告知主人，主人先看基础化验结果，未选择）
食物质量差：在一直用的平台购买猫粮，虽不能完全排除部分劣质粮，但不优先考虑，建议送检实验室做食品检测（已告知主人，主人先看基础化验结果，未选择）。
食物突然改变：2022.11.18开始换粮，同品牌不同口味，Nutro美士过渡3-4天，到出现异常状态前，精神食欲可，二便正常，可能性往后排。
细菌性食物中毒：患猫不乱吃，干粮每天更换，食物储存使用密封袋，先不考虑。
2. 传染性疾病
寄生虫：可做粪便检查和直接涂片染色等排查，看有无寄生虫，同时可检查是否有异常菌群、评估食物消化情况、还可做贾第鞭毛虫测试板和PCR（与主人沟通，主人未选择做）。
细小病毒/猫瘟：患猫免疫全，抗体足，可能性不高。可结合血常规、做抗原测试板和PCR排除。
冠状病毒：可做抗原测试板/PCR排查。（主人先看基础生化结果，未选择）。
猫艾滋病白血病病毒感染及其所继发的感染：可做猫艾滋病白血病病毒二合一测试板排查，与主人沟通，主人先看基础生化结果，未选择）。
其他病毒：可做相关PCR检测排查。（与主人沟通，主人先看基础生化结果，未选择）。
3. 摄入毒素
腐败的食物、化学物品、重金属：不乱吃，概率不大，可结合血常规与生化一起判读。
各种药物：无用药史，暂不考虑。
4. 其他
急性出血性肠炎：可结合血常规/SAA/粪检初步判读。
肠应激综合征：病因尚不明确，神经因素与肠道刺激，不能完全排除，先放后面考虑。
肠套叠：可通过触诊和腹超确定（与主人沟通，主人先看基础生化结果，未选择）。
急性胰腺炎：可做胰腺炎测试板（与主人沟通，主人先看基础生化结果，未选择）。
肾上腺皮质机能减退：1岁左右，暂时先不考虑，先看生化肾脏指标是否异常
以上与主人沟通后，计划先做基础检查：
1. 血常规（有无炎症？红白细胞情况？血小板情况）
2. 猫血清淀粉样蛋白（SAA）（看急性炎症情况）
对肠炎、口腔疾病、肝脏疾病并不是特别敏感[4]
3. 粪便检查+染色镜检（有无寄生虫、是否有异常菌群、食物消化情况）
4. 生化（肝肾指标、蛋白是否异常）
血常规检查结果：
思考与分析：血常规红细胞系、白细胞系和血小板系未见异常。结合之前免疫情况和抗体浓度情况，排除猫瘟和初步排除食物过敏性问题等。
血清淀粉样蛋白SAA检查结果：
思考与分析：SAA在正常范围。但猫血清淀粉样蛋白（SAA）对肠炎、口腔、肝脏疾病并不是特别敏感[4]
生化（斯玛特）检查结果：
思考与分析：生化肝肾指标未见明显异常，蛋白指标尚可，结合血常规、SAA、基础体况，初步排除肝脏疾病、肾脏疾病、毒素、蛋白丢失性肠病等。
粪便检查结果：
图1提示：粪便中见大量活跃原虫（呈直线短距离向前方游动），未见其他明显异常，排除出血性肠炎。
图2提示：染色中见球菌、杆菌，见染色的滴虫。
思考与分析：从粪便检查中看到，患猫存在严重的滴虫感染，粪检中见滴虫移动轨迹为直线向前，染色中见其形态，以知胎儿三毛滴虫感染。
八
新的问题列表
经过基础检查结果排除摄入毒素和肾上腺皮质机能减退。
不能排除的问题：胰腺炎、肠应激综合征、猫艾滋病白血病病毒轻度感染、冠状病毒等。
主人决定不做进一步检查，现以胎儿三毛滴虫感染治疗。
九
初步诊断
胎儿三毛滴虫感染
十
治疗计划
1. 当天针剂：阿莫西林克拉维酸钾注射液7mg/kg/sc、黄连素（中成药）0.5ml/sc
2. 口服一：阿莫西林克拉维酸钾25mg/kg、高岭土1ml/kg，bid，po，7天
3. 口服二：罗硝唑30mg/kg，sid，po，14天
滴虫感染治疗周期平均3-4周，同时配合止泻、修复肠道、叮嘱主人注意保持饮水清洁、定期消毒、保持环境干燥、避免寄生虫反复感染。
十一
病情发展
1. 患猫使用口服药三天后腹泻得到控制。
2. 精神食欲正常。
3. 十天后停药，排便正常。
4. 一年后追踪病情，未见反复。
十二
总结
1. 胎儿三毛滴虫的特点
反复出现大肠性腹泻，大多数受感染的猫的身体都保持相对健康，有正常的食欲[2]。
2. 致病机理
可能存在多种致病因子。与毛滴虫属（Trichomonas）感染相关的致病因子包括与内生细菌丛的相互作用、对宿主上皮细胞的粘附以及产生细胞毒素和酶。
将猫科动物胎儿三毛滴虫培养物感染无特定病原体的猫，将导致末端回肠、盲肠和结肠的慢性定殖，以及类似于在自然感染的猫中观察到的大肠腹泻[2]。
3. 风险因素
一岁以下幼猫易感染。猫舍具有很高的流行率。
4. 临床症状
（1）可能有或无感染症状。
（2）间歇性大肠腹泻、恶臭，偶尔含有血液和黏液。
（3）幼猫肛门可能会出现水肿、红斑和疼痛，直肠脱垂（如肛门刺激严重）。
（4）使用抗生素治疗后，腹泻会有所改善，但治疗停止后会复发。
（5）腹泻的中位时长约为9个月，多数猫需要2年才能缓解。
（6）寄生虫的数量将影响临床症状的持续时间，腹泻缓解后的持续感染较为常见。
5. 临床实验室检查
（1）CBC/生化/尿液分析通常正常，可能反映有腹泻。
（2）直接粪便涂片：敏感性低。用生理盐水稀释新鲜粪便，盖上盖玻片，在40倍物镜下检查，同时调低显微镜聚光器，以增加对比度。
鉴别：贾第鞭毛虫，凹腹盘，螺旋向前运动。
胎儿三毛滴虫跳跃性的向前运动，纺锤形，波形膜。
胎儿三毛滴虫滋养体：粪便漂浮法不可见，在冷藏条件下无法存活。
（3）粪便培养：在37℃的保温箱中使用商品培养基（In Pouch TF）。接种0.05克新鲜粪便，每天检查活动性滋养体，连续12天。
6. 治疗方案
（1）排除同时存在的疾病（隐孢子虫病、贾第鞭毛虫病、细菌感染），特别是在特定治疗后仍持续腹泻。
（2）对症治疗可减轻腹泻的严重程度，但也可能会延长腹泻的缓解时间。
（3）药物选择：
胎儿三毛滴虫通常治疗反应较差。
罗硝唑：首选，剂量30mg/kg，P0，q24h，持续14天。
罗硝唑可能引起可逆性神经毒性（类似于甲硝唑治疗）；猫的剂量不得超过30mg/kg，如出现不良反应，应停止治疗[3]。
甲硝唑：30-50mg/kg，PO，q12h，3-14天。高剂量甲硝唑（通常>30mg/kg）长时间使用，可能会导致神经症状（如前庭疾病）；临床实际应用可能低于此剂量（20-25mg/kg）[3]。
7. 临床营养
内寄生虫感染的犬猫，消化道通常较虚弱，食欲不良，此时需要具有均衡纤维及益生元（果寡糖）的高易消化食物，有助于支持消化系统健康，并促进肠道蠕动。犬猫应饲喂相对高能量食物（肠道或康复期处方食物），以帮助减少每餐进食量、减轻肠道负担。高蛋白高脂肪带来的适口性，也有助于改善患宠食欲减退。对于急性病患，肠绒毛再生需至少3周的营养管理，所以应饲喂3周以上的处方食物。
8. 医嘱
（1）大多数猫的腹泻会自发缓解，但可能需要几年时间（4月至2年）。
（2）腹泻的复发很常见，通常是由饮食变化、旅行应激和其他疾病的治疗引起。
（3）告知宠主可能存在人畜共患病传播。
9. 贾第鞭毛虫和胎儿三毛滴虫区别
10. 本病例不足之处
化验不全、容易漏诊，如：不能完全排除胰腺炎、肠应激综合征、艾滋白血轻度感染、冠状病毒等。粪便检查与染色有漏检其他寄生虫的可能，还可增加其它检查如：贾第鞭毛虫测试板、PCR、半小时内的粪便生理盐水直接抹片法（简单快捷），连续三天。
关键词：腹泻、滴虫、胎儿三毛滴虫
参考文献：
1.猫病学:第5版/(美)格雷·D.诺斯乌斯(Gary D.N or s w o rt h y) 主编; 赵兴绪主译.沈阳:辽宁科学技术出版社，2021.8
2.Gookin, J. L., Levy, M. G., Law, J. M., Papich, M. G., Poore, M. F., & Breitschwerdt, E. B. (2001). Experimental infection of cats with Tritrichomonas foetus. American Journal of Veterinary Research, 62(11), 1690–1697. doi:10.2460/ajvr.2001.62.1690
3.兽药手册:第7版/[美]勃拉姆(Plumb,D.C.)主编;沈建忠,冯忠武,曹兴元主译.北京:中国农业大学出版社，2015.10
4.Clinical Pathology, Evaluation of Feline Serum Amyloid A (SAA) as an Inflammatory Marker, Kimikazu SASAKI, Zhiyong MA, Tanvir.S. KHATLANI, Masaru OKUDA, Hisashi INOKUMA)and Takafumi ONISHI)，Laboratory of Veterinary Internal Medicine, Faculty of Agriculture, Yamaguchi Unive ersity, 1677-1 Yoshida, Yamaguchi 753-8515, Japan，J.Vet. Med. Sci.65(4): 545-548,2003
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