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编者按：
代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD），以前称为非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），是指在存在一个或多个心血管代谢风险因素且无有害酒精摄入的情况下出现的肝脏脂肪病变，包括脂肪变性、代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH，以前称为NASH）、纤维化、肝硬化和MASH相关的肝细胞癌（HCC）。在今年欧洲肥胖症大会上，EASL-EASD-EASO联合发布了MASLD临床实践指南，对MASLD的定义、预防、筛查（图1）、诊断和治疗进行了更新，特别关注了有心血管代谢风险因素、异常肝酶或肝脏脂肪变性的放射学迹象的人群，以及2型糖尿病或伴有其他代谢风险因素的肥胖人群，给出了包括饮食、生活方式和药物等在内的全方位诊疗建议。
图1. 脂肪肝分类流程图
预防、筛查、诊断和监测
推荐：
● 有心脏代谢危险因素、转氨酶异常和/或有肝脂肪变性影像学征象的MASLD合并肝纤维化患者应作为重点监测对象。
● 推荐使用肝纤维化4项（FIB-4）等无创检查手段进行肝纤维化的筛查及随访监测，疑似进展期患者需及时转诊至专科治疗（图2）。
图2. 有代谢危险因素或脂肪肝体征患者的无创评估策略
MASLD的治疗
一般原则声明
● 对于MASLD晚期纤维化或肝硬化成人患者，缓解纤维化可以改善肝脏相关预后。
● 改善疾病活动度和脂肪性肝炎可以缓解肝纤维化。
● 有研究显示，减少脂肪变性与肝脏的组织学改善（尤其是坏死-炎症）有关。
● 可以通过无创检查检测疗效，但需根据患者的具体情况选择最合适的无创检查项目。
● 使用MRI估计肝脏脂肪分数减少≥30%，ALT降低≥17U/L，可能提示脂肪性肝炎改善。
● 肝活检属于有创检查，不推荐用于常规监测疾病发展或评估临床疗效。
多学科团队治疗推荐
非药物治疗推荐（图3）
● 对于MASLD成人患者，应通过饮食和生活方式调整来减重，以改善肝损伤。
● 体重减轻应以持续减少≥5%以减少肝脏脂肪、7%~10%以改善肝脏炎症和≥10%以改善肝脏纤维化为目标。
● 建议改善饮食质量（类似于地中海饮食模式），限制超加工食品（富含糖和饱和脂肪），避免饮用含糖饮料，以改善组织学或非侵入性评估的肝损伤。
● 根据个人喜好和能力进行体育锻炼（以每周150分钟的中等强度或75分钟的高强度体育活动为宜）。
● 不推荐使用营养保健品。
图3. MASLD生活方式管理
药物治疗推荐
● 成人患者伴有显著肝纤维化的非肝硬化MASH（分期≥2）时应考虑使用Resmetirom靶向治疗，已有研究证实该药对于改善脂肪性肝炎和肝纤维化有效，并具有可接受的安全性和耐受性。
● 目前不建议对MASH相关肝硬化患者使用Resmetirom靶向治疗。
● 2型糖尿病和肥胖症患者可使用胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）治疗，以改善心脏代谢相关结局。
手术和内镜治疗推荐
● 对于非肝硬化MASLD的成人患者，减重手术是一种可以长期获益的治疗方式。
终末期肝病和肝移植推荐
● 对于MASH肝硬化成人患者，建议通过饮食和生活方式调整来改善肝脏疾病的严重程度。
● 肌少症性肥胖或分解代偿性肝硬化患者，建议高蛋白饮食，以及晚间加餐。
● 建议成年患者适当减重，对于代偿期肝硬化和肥胖患者，通过高蛋白摄入和增加体力活动来增加肌肉量，并降低肌肉减少症的风险。
● 二甲双胍可用于代偿期肝硬化成人患者，但不应用于失代偿期肝硬化患者，特别是可能合并肾功能损害时，有增加酸中毒的风险。
● 成人肝病患者应避免使用磺脲类药物。
● GLP-1RA可用于肝功能Child-Pugh A级的成人肝硬化患者。
● 钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂可用于Child-PughA、B级肝硬化患者；他汀类药物可用于慢性肝病成人患者，包括代偿期肝硬化患者。
● 可通过无创检查、血清标志物、肝脏硬度测量和/或成像来评估门脉高压和食管胃底静脉曲张。
● 成年MASLD患者在肝移植前、移植期和移植后发生主要心血管事件的风险增加，肝移植应由多学科团队共同评估后进行，以优化围术期管理。
● 建议患有肥胖症的终末期MASLD成人肝移植患者进行减重治疗，通过饮食调整和体育锻炼，降低体质指数（BMI）至40 kg/㎡以下，最好<35 kg/㎡。
● 无明显门静脉高压的代偿期肝硬化成人患者可行袖状胃切除术。
● 对于失代偿期肝硬化患者，需要在考虑肝移植的情况下讨论手术是否可行。
● 移植前体重减轻和合并症的优化治疗可能对心血管发病率、肝移植后重度MASLD患者的长期生存和减少复发有益。
● 肝移植后MASLD复发的风险很高，尤其是有多种代谢危险因素的成人患者，建议肝移植后通过饮食和生活方式干预，以及药物治疗心血管系统疾病，重视高血压、2型糖尿病和血脂异常、肥胖症等合并症的治疗。
未来方向
● 制定可广泛实施、高效和具有成本效益的诊断方法，用于发现病例；
● 了解MASLD患者的个体易感性和纤维化进展、肝硬化和肝癌发生的决定因素；
● 为糖尿病患者确定最有效的MASLD生物标志物；
● 确定肝硬化和非肝硬化MASLD患者个体化的肝癌监测策略；
参考文献：1.European Association for the Study of the Liver (EASL), et al. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol. 2024 Jun 5:S0168-8278(24)00329-5.
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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