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刘娜 延安大学附属医院
摘要
传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）是由EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）原发感染所致的急性传染病。典型的临床三联症为发热、咽峡炎和淋巴结肿大，可合并肝脾肿大，外周淋巴细胞及异型淋巴细胞增高。传染性单核细胞增多症的诊断依据临床表现、特异血象、EBV抗体、EBV核酸检测进行诊断，特别是掌握EBV感染的体液免疫动力学变化，如抗CA-Ig M/IgG、抗NA-IgG、抗EA-IgM的变化，对掌握原发EBV感染和潜伏/持续感染有着重要的意义。
病例介绍
患者男性，21岁，因“发热7天”于2023年11月18日入院。患者7天前受凉后出现发热，体温39.4℃，伴全身肌肉酸痛、乏力、恶心、呕吐，按“感冒”就诊，给予“布洛芬、抗病毒颗粒”效不佳，渐出现咳嗽、咳痰，为黄色黏痰，于我市某院住院治疗，住院期间查血常规白细胞计数5.83×109/L，中性粒细胞百分比65.1%，血小板计数215×109/L；C反应蛋白21.59↑ mg/L；降钙素原0.374 ng/mL；流感病毒均阴性；肝功能、肾功能、电解质、胸部CT未见异常，给予“清开灵、利巴韦林”等治疗，治疗3天后体温仍可达40℃。1天前患者仍感发热、乏力，为求进一步诊治以“发热原因待查”收住院。
2023.11.6自诉曾让猫抓伤，后接种狂犬疫苗；个人史无特殊，否认肝病病史及家族史。
入院查体：体温：37.8℃，脉搏：126次/分，呼吸：20次/分，血压：126/88 mmHg。神志清，精神可，皮肤黏膜及巩膜未见明显黄染，咽部充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物附着，颈部可触及一黄豆大的淋巴结，无粘连及压痛，腋窝、腹股沟处未扪及明显淋巴结肿大；心、肺查体未见异常；腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脏肋下2 cm，质软、无压痛，脾脏肋下未触及，肝区叩痛阳性，双下肢无水肿。
入院初步诊断：发热原因待查：上呼吸道感染？
入院辅助检查：
血常规：白细胞计数：13.27↑×109/L，中性粒细胞绝对值：1.88×109/L，淋巴细胞绝对值：9.81↑×109/L，淋巴细胞百分比：73.90%↑，血红蛋白：151 g/L，血小板计数：232×109/L
尿常规：淡黄色，清晰透明，尿胆原1+
呼吸道八项：呼吸道合胞病毒Ig M(-)、流感病毒A型IgM(-)、流感病毒B型IgM(-)、副流感病毒IgM抗体(-)、腺病毒抗体IgM(-)、嗜肺军团菌IgM抗体(-)、肺炎支原体IgM抗体(-)、肺炎衣原体IgM抗体(-)
新型冠状病毒核酸检测：阴性
红细胞沉降率：5 mm/h
出血热抗体：Ig M(-)、Ig G(-)
布病虎红平板凝集试验及试管凝集试验：阴性
抗O类风湿：抗DNA酶B抗体测定＜72.80 U/mL、抗链球菌溶血素O定量测定＜48.1 IU/mL、类风湿因子（RF）测定＜9.88 IU/mL
IL-6 5 pg/mL、PCT 0.63↑ ng/mL
甲状腺功能七项：促甲状腺激素：0.85 mIU/L、总甲状腺素：166.70↑ nmol/L、总三碘甲状腺原氨酸：1.17 nmol/L、游离甲状腺素：19.36 pmol/L、游离三碘甲状腺原氨酸：3.92 pmol/L、甲状腺球蛋白抗体2＜1.3 IU/mL、甲状腺过氧化物酶抗体＜28 IU/mL
EB-DNA＜500 copies/mL、TB-DNA 阴性、HCMV-DNA＜500 copies/mL
EB病毒抗体检测：EB-EA-IgM 0.25 COI、EB-VCA-IgM 17.80 U/mL、EB-VCA-IgG＜10 U/mL、EB-NA-IgG 1.70 U/mL
生化全套：ALT：545↑U/L，AST：414↑U/L，ALP：289↑U/L，GGT：207↑U/L，LDH：599↑U/L，TB：15.8μmol/L，DB：8.9↑μmol/L，ALB：35.6↓g/L，GLB：28.2g/L
自免肝肝谱九项：阴性
甲肝、丙肝、戊肝抗体：阴性
乙肝五项：抗-HBs阳性
细菌培养及鉴定：培养5日无菌生长
甲状腺彩超及颈部、腋窝淋巴结彩超：甲状腺未见异常，双侧颈部及双侧腹股沟区淋巴结增大、双侧腋窝淋巴结可见
肝胆胰脾彩超：肝区回声增粗
胸部CT：未见异常
入院治疗:
保肝：肌苷注射液、异甘草酸镁注射液
其他：维生素C、维生素B6
新问题——发热+转氨酶升高（ALT、AST、ALP、GGT）
患者发热、咽痛、肝功能异常，双侧颈部及双侧腹股沟区淋巴结增大、双侧腋窝淋巴结可见，第一轮检查肝炎指标、呼吸道八项、布病抗体、出血热抗体等相关指标未见异常，患者发热、肝功能异常原因尚不明确，下一步需进一步行淋巴结活检还是肝组织活检呢？再次分析患者的病例特点：年轻男性、发热、咽痛、肝功能异常、淋巴结肿大，虽第一轮查EB病毒抗体、EBV-DNA均阴性，见下图：
但考虑患者传染性单核细胞增多症仍然不能排除，特别是目前查血常规淋巴细胞比例高，故再次复查EB病毒相关检查，发现EB-VCA-IgM阳性、EBV DNA阳性，异性淋巴细胞百分比12%，淋巴细胞比例68%，见下图：
修正诊断：传染性单核细胞增多症
EB病毒性肝炎
调整治疗方案：每12小时注射一次更昔洛韦 0.25g，患者1周后好转出院。
诊疗体会
发热伴肝损害一般考虑①病因在肝，发热为肝外表现或并发症：以DILI合并药物热、急性病毒性肝炎、肝病重叠感染或合并肝外免疫现象等为代表；②发热疾病为基础，肝脏为受累靶器官：肾综合征出血热、伤寒/副伤寒、布鲁菌病、巨细胞病毒感染、肝结核等；③合并肝脏损害的系统性疾病：如系统性红斑狼疮、血管炎、干燥综合征、血液系统恶性肿瘤等。
在临床实践中，对于发热伴肝损害的患者即使行第一轮实验室检查未找见明显的线索，但一定要仔细查体及分析患者的病例特点，特别是认真分析血常规，如仍然高度怀疑某种疾病时，可进行重复检查。如本例患者临床高度怀疑原发EBV感染所致（如IM），第一轮查抗EBV-IgM阴性，间隔几日后采集第二份血进行抗EBV-IgG/IgM检测，发现EB-VCA-Ig M阳性。这样可避免不必要的穿刺检查，且能快速做出诊断。
专家简介
刘娜 主任医师
主要擅长对肝病、艾滋病等传染病的诊治
（来源：《国际肝病》编辑部）
