肖新华教授 | 诊断糖尿病，餐后1小时血糖是否真的可行？

编者按：随着全球糖尿病患病率的不断上升，临床需要一种更敏感、更实用的方法对糖尿病前期和糖尿病进行准确预测，以便进行早期预防或治疗。2024年3月28日，国际糖尿病联盟（IDF）发布的一份立场声明^[1]，提出口服糖耐量试验（OGTT）后1小时血糖（1hPG）用于中度高血糖（IH）和2型糖尿病（T2DM）的筛查和诊断。近期在山东烟台举办的“第十五届重阳内分泌代谢学术会议”上，来自北京协和医院内分泌科的肖新华教授针对“餐后1小时血糖用于高血糖诊断的临床意义”的讲题进行了精彩介绍。

糖尿病已成为全球公共卫生领域的重大问题。根据《2021IDF全球糖尿病地图（第10版）》报告^[2]，2021年全球成年糖尿病患者约5.37亿，占该年龄段世界人口的10.5％；预计到2030年，该数字将上升到6.43亿；到2045年糖尿病患病人数将上升到7.83亿，较2019年增加46%，患病率将达12.2%。在此期间，世界人口估计增长20%，可见糖尿病患者增速远高于此。

随着糖尿病患病率剧增，我国已成为糖尿病第一大国。根据2018年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊断标准[空腹血糖（FPG）≥7mmol/L，或口服糖耐量试验（OGTT）2h血糖（2hPG）≥11.1mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%]，2015~2017年中国成年人中约每8人中即有1人患糖尿病，患者数已占全球患者的四分之一^[3]，并且患病率呈持续攀升，尚未出现拐点。患病率从1990年的3101.2/10万上升至2021年的6142.29/10万，总患病人数从1990年的约4000万增加到2021年的超过1.17亿^[4]。据估计，50.5%患者尚未被诊断。同时，我国糖尿病前期患者人群更加庞大，2021年约有1.7亿成年人伴有糖耐量受损（IGT），约有2700万成年人伴有空腹血糖受损（IFG）^[2]。2型糖尿病（T2DM）是一种进展性的疾病，在T2DM的自然病程中，胰岛β细胞功能随着病程的延长而逐渐下降。因此，及早诊断糖尿病前期及糖尿病可为患者争取逆转糖尿病发展，降低并发症发生风险。

目前，FPG、随机血糖、OGTT 2hPG或HbA_1c是糖尿病诊断的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。2024年3月28日，国际糖尿病联盟（IDF）发布了一份立场声明，提出OGTT 1小时血糖（1hPG）用于中度高血糖（IH）和T2DM的筛查和诊断。该声明建议：1hPG≥8.6 mmol/L（155 mg/dl），用于诊断IH；1hPG≥11.6 mmol/L（209mg/dl），用于诊断T2DM。

声明指出，现有诊断标准，如FPG、HbA_1c和2hPG在识别糖尿病发展早期阶段个体方面存在局限性，容易导致漏诊一些血糖水平升高但尚未达到诊断阈值的人群。而过去40年的流行病学数据已经证实，不论种族、性别和年龄，1hPG在预测糖尿病及相关并发症（包括死亡）方面的价值比FPG、HbA_1c和2hPG更高。即使FPG和2hPG处于既定诊断标准的正常范围内，1hPG的升高也可能预示个体胰岛β细胞功能已经受损，患者处于糖尿病发展的早期阶段。相较于2hPG，1hPG的升高可以更早地揭示胰岛素分泌和（或）胰岛素抵抗的问题，从而识别出糖耐量正常但具有T2DM高风险的人群。

1979年，美国国家糖尿病数据组（NDDG）规范OGTT口服葡萄糖用量为75g，并明确由FPG及OGTT 2hPG为基础的T2DM及IGT的诊断方法。随后，世界卫生组织和糖尿病学会对T2DM的诊断标准进行了3次大调整：（1）第一次（1997~2003年）：ADA调整T2DM的诊断标准，将FPG从140 mg/dl（7.8 mmol/L）降至126 mg/dl（7.0 mmol/L）），将IFG从110 mg/dl（6.1 mmol/L）降至100 mg/dl（5.5 mmol/L）；（2）第二次（2010年）：ADA引入HbA_1c作为糖尿病前期及T2DM的诊断标准；（3）第三次（2024年）：即本次IDF立场声明中提出OGTT 1hPG可作为IH及T2DM的诊断标准。

理想的糖尿病的诊断和筛查方法应兼顾灵敏度（sensitivity，即正确地判定患病的百分率）和特异度（specificity，即正确地排除无病的百分率），要有令人满意的阳性预测值（positive predictive value，PPV；即试验阳性结果中真正患病的比例），还要具有快速、简便、经济、易被受检者接受等特点。然而，提高灵敏度通常会降低特异度，反之亦然。因此，完全满足这些要求的诊断方法仍有待确定。

在现有方法中，相较于血糖检测，HbA_1c在诊断糖尿病方面具有一定优势。由于该指标反映长期的血糖水平，与波动较大的FPG相比，HbA_1c更加稳定。大量循证医学证据表明^[5]，HbA_1c与糖尿病慢性并发症风险关系密切。留取样本亦更为方便，无需患者空腹，可以任意时间采血，不受进餐影响。此外，HbA_1c兼具检测技术方面的优势，包括分析前的不稳定性较小、生物变异性较低，临床上使用更便捷等。这些理由都支持可以采用HbA_1c诊断糖尿病（表1）。然而HbA_1c也有一定局限性，比如不适用于妊娠期糖尿病的筛查与诊断。HbA_1c检测虽然可以发现糖尿病高危人群，但无法定义IFG和IGT状态。此外，HbA_1c诊断标准不适用于红细胞周转率增加的情况，如镰状细胞病、妊娠（中、晚期）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、艾滋病、血液透析、近期失血或输血、促红细胞生成素治疗等。

糖尿病筛查不同于糖尿病诊断。糖尿病诊断的意义是明确诊断，规范治疗，延缓并发症发生发展，有效减少社会疾病和经济负担。而糖尿病筛查的意义是尽早发现未诊断的糖尿病患者，尽量减少漏诊患者，尽量避免漏诊患者，及时干预。OGTT是诊断糖尿病的金标准，但方法较为繁琐，不适于大规模人群的筛查。既往有很多研究对糖尿病的筛查方法进行了探讨，单纯采用FPG筛查糖尿病虽然简便，但可能会使一部分2hPG≥11.1 mmol/L的糖尿病患者漏诊；而HbA_1c检测操作简便，结果稳定可靠。因此，用HbA_1c或HbA_1c联合FPG筛查糖尿病也是近年来的研究热点。

在中国，近一半新诊断的糖尿病患者表现为“单纯餐后血糖升高”，且单独使用FPG与HbA_1c筛查得到的两组高危人群并不完全重合。尽管在识别糖尿病高风险人群方面IGT（即2hPG≥7.8mmol/L）较为敏感，但既往研究发现，高达40%的患者在获得糖尿病诊断5年前，糖耐量结果正常，这表明2hPG低估了他们血糖异常的程度。2hPG水平升高发生在糖尿病发展的较晚阶段，以此为筛查手段会使这些患者延误了早期诊断和干预的机会。单纯使用FPG筛查糖尿病也会漏诊相当多的糖尿病患者。在这种背景下，大规模流行病学和临床研究一直在探索对高危人群早期精准诊断的指标，并提出OGTT 1hPG≥155 mg/dl（8.6 mmol/L）是更敏感的预测指标，可在2hPG出现异常前识别出有风险的个体。

胰岛素抵抗基础上出现进行性β细胞功能衰竭是T2DM发生的主要原因，尽管IGT患者T2DM风险增加，单独测量FPG和2hPG在确定糖尿病风险人群方面作用有限。一系列研究显示，1hPG可能是更有临床价值的指标，与FPG和2hPG相比，1hPG水平可以更好地预测T2DM的发生率和心血管风险，1hPG升高与β细胞功能和胰岛素敏感性降低、血糖波动增加显著相关，且是颈动脉内膜-中膜厚度（IMT）的独立危险因素。因此，用1hPG识别高危人群可早期预测T2DM或心血管疾病的发生发展，并提示医生及时采取干预措施。

OGTT 1hPG≥11.6 mmol/L可用于T2DM的诊断切点。一项Meta分析研究结果发现^[6]，OGTT 1hPG≥11.6 mmol/L对T2DM的诊断具有良好的敏感性和特异性。另一项来自美国亚利桑那州的队列研究显示^[7]，经过6~10年的随访后，1hPG（8.6 mmol/L）可先于2hPG（7.8 mmol/L）1.6年诊断IH；1hPG（11.6 mmol/L）可先于2hPG（11.1 mmol/L)1.0年诊断T2DM。所以，1hPG诊断标准可以更早识别糖代谢异常的患者。

总体来看，OGTT 1hPG 检测作为一种早期、敏感的糖尿病筛查指标，能够在糖尿病高风险人群的早期识别中发挥作用，有助于及时干预，减缓糖尿病的进展和并发症的发生风险，有望在糖尿病前期及T2DM的筛查及诊断中得到广泛应用。