随着全球肥胖流行的不断加剧，肥胖已成为一个不容忽视的公共卫生问题，对全球健康构成了严峻挑战。肥胖不仅影响个体生活质量，更与心血管疾病（CVD）等慢性疾病紧密相关，严重威胁人类生命健康。为了深入探讨肥胖与CVD的复杂关联，以及肥胖的临床治疗与管理策略，本刊特邀哈尔滨医科大学附属第二医院乔虹教授就这一重要议题进行深度剖析。
肥胖与CVD之间存在复杂而紧密的联系。肥胖不仅是CVD的一个重要危险因素，还可能导致CVD的发病率和死亡率显著增加。肥胖患者全因死亡风险增加50%~100%，其中67.5%可归因于CVD[1]。肥胖与2型糖尿病（T2DM）紧密相关，约80%~85%的T2DM患者超重或肥胖，肥胖人群患T2DM的风险是正常体重者的近3倍。肥胖状态下，胰岛素抵抗发生率大幅上升，胰岛素抵抗不仅是T2DM的主要特征，也显著增加动脉粥样硬化和CVD的发生风险。体重减轻可改善糖尿病患者的血糖控制，甚至可能使部分患者恢复到非糖尿病状态。体重指数（BMI）的增加，从超重到各级别的肥胖，与高血压的患病率呈线性关系。肥胖导致的内脏脂肪增加，直接压迫肾脏，影响肾脏功能，进而引起血容量增加、体液潴留、动脉僵硬以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活等，引发高血压。即使是适度减重，也能显著降低血压。肥胖与动脉粥样硬化的脂蛋白表型相关，包括空腹和餐后甘油三酯升高、载脂蛋白B和低密度脂蛋白颗粒增加，以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。研究表明，减重5%~10%可使甘油三酯水平降低20%。肥胖增加ASCVD发生风险，通过肥胖相关风险因素及炎症等机制介导。肥胖还与冠状动脉微血管功能障碍有关，增加CVD风险。在诊断方面，肥胖可能影响冠状动脉疾病的诊断准确性；在治疗方面，肥胖患者抗血小板药物的疗效可能受到影响，但目前治疗策略与非肥胖患者差异不大，不过体重管理应作为二级预防的关键。肥胖是HF的危险因素，尤其是射血分数保留的HF（HFpEF）。在Framingham心脏研究中，BMI每增加1 kg/m2，男性和女性HF风险分别增加5%和7%。肥胖个体HF风险是正常体重个体的两倍。肥胖增加代谢率，对心血管系统的需求增加，同时可导致心肌重塑、舒张功能障碍等。在HFpEF患者中，肥胖与生活质量差、症状多、运动能力低和住院率高相关。在心律失常方面，肥胖与AF风险增加有关。在Framingham队列研究中，正常体重、超重和肥胖的个体AF发病率分别为9.7/1000人年、10.7/1000人年和14.3/1000人年。肥胖与AF的发病机制可能涉及心脏结构和功能的改变，如左房的增大和伸展，以及与肥胖相关的炎症和氧化应激。维持健康体重和减重对AF一级预防有效，减重还可减少AF症状和负担。肥胖需要多学科综合管理，包括生活方式干预、药物治疗以及必要时进行减重手术。生活方式干预是肥胖的一线治疗手段，包括饮食控制、体力活动增加和行为改变。虽然生活方式干预是肥胖管理的基石，但如果通过生活方式干预无法达到目标体重，药物治疗是一个合理选择。在药物治疗方面，目前有多种药物可用于肥胖治疗，包括奥利司他、纳曲酮/安非他酮、利拉鲁肽、司美格鲁肽等。这些药物通过不同机制减少体重，如通过减慢胃排空来增加饱腹感、降低食欲来减少能量摄入、增加能量消耗等。其中，奥利司他和安非他酮/纳曲酮的减重效果有限，且心血管安全性证据不足，可能存在潜在的长期心血管风险，因此临床使用应谨慎，尤其是在已知CVD患者中。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）如利拉鲁肽和司美格鲁肽，能有效减重并改善心血管风险，推荐用于T2DM合并ASCVD患者，以减少心血管事件（ESC共识推荐等级Ⅰ，证据级别A）。司美格鲁肽是唯一在已确诊CVD但未患T2DM患者中证明有效的减重药物，建议用于超重（BMI>27 kg/m2）或肥胖的慢性冠状动脉综合征患者，尤其是没有糖尿病的患者，以减少心血管死亡、心肌梗死或卒中的发生风险[1]。GLP-1RA周制剂的临床应用：科学减重，护心有道
GLP-1RA周制剂司美格鲁肽，是一类新型抗肥胖药物，通过模拟肠道激素GLP-1的作用，增强胰岛素分泌，延迟胃排空，改善食欲控制、减少食物摄入，实现体重下降。2024年6月，司美格鲁肽2.4 mg在中国获批减重适应症，为肥胖合并CVD患者带来了新的治疗选择。在全球3期临床试验STEP系列研究中，对于超重/肥胖人群（非糖尿病），使用司美格鲁肽2.4 mg每周1次皮下注射治疗68周后，平均减重16.9%（安慰剂组为2.4%）[2]；对于超重/肥胖的T2DM患者，使用司美格鲁肽2.4 mg每周1次皮下注射治疗68周后，平均减重10.6%（安慰剂组为3.1%）[3]；在超重/肥胖的中国人群（合并或不合并T2DM）中，使用司美格鲁肽2.4 mg每周1次皮下注射治疗44周后，平均减重12.8%（显著高于安慰剂对照组的3.0%）[4]。此外，司美格鲁肽还能改善肥胖患者的心血管风险因素（图1）。STEP系列研究中，司美格鲁肽2.4 mg治疗68周后，显著降低超重/肥胖患者的收缩压5~10 mmHg，降低舒张压3~5 mmHg；全面改善血脂谱，包括降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸，同时升高HDL-C；显著降低HbA1c，改善糖尿病患者的血糖控制，减少口服降糖药使用；事后分析显示，与安慰剂组相比，司美格鲁肽组80%~90%糖尿病前期患者的血糖恢复正常[5]。![]()
图1. 司美格鲁肽2.4 mg治疗后，腰围、血压、空腹血糖、甘油三酯和HDL-C均有改善
司美格鲁肽在CVD预防方面的作用也受到广泛关注。SELECT研究中，对存在CVD的超重/肥胖患者（非糖尿病）平均用药34.2个月，随访39.8个月，结果显示司美格鲁肽2.4 mg每周1次治疗，发生心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中复合结局的风险较安慰剂对照组下降20%[6] （图2）。![]()
图2. 主要心血管复合终点（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）的累积发生率：与安慰剂相比，司美格鲁肽2.4 mg显著降低MACE风险达20%
肥胖与CVD之间存在复杂而紧密的联系。针对肥胖的治疗与管理策略需要综合考虑生活方式干预、药物干预和手术干预等多种方法。GLP-1RA类药物（如司美格鲁肽）作为一类新型降糖药物，兼具减重和心血管保护作用，为肥胖合并CVD患者提供了新的治疗选择。然而，在使用这些药物时，需要密切关注患者的具体情况和药物的疗效及安全性。未来，随着对肥胖和CVD机制的深入研究以及新型疗法的不断涌现，我们有望为肥胖合并CVD患者提供更加有效和个体化的治疗方案。
[1] Koskinas KC, et al. Eur Heart J. 2024; 45(38): 4063-4098.[2] Wilding JPH, et al. N Engl J Med. 2021; 384(11): 989-1002.[3] Davies M, et al. Lancet. 2021; 397(10278): 971-984.[4] Mu Y, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024; 12(3): 184-195.[5] Perreault L, et al. Diabetes Care. 2022; 45(10): 2396-2405.[6] Lincoff AM, et al. N Engl Med. 2023; 389(24): 2221-2232.
注:不同剂量的司美格鲁肽注射液用于不同的适应证，本材料所提及的司美格鲁肽(2.4mg)注射液的适应证均为适用于长期体重管理治疗的GLP-1RA 周制剂。其具体适应证为:适用于在控制饮食和增加体力活动的基础上对成人患者的长期体重管理，初始体重指数(BMI)符合以下条件:≥30 kg/m²肥胖)，或≥27 kg/m² 至<30 kg/m²(超重)且存在至少一种体重相关合并症，例如高血糖、高血压、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停或心血管疾病等。
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