肥胖、糖尿病、心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD）等慢性疾病日益成为威胁人类健康的重要因素。这些疾病不仅发病率高，而且往往相互关联，形成复杂的病理生理特征，给全球公共卫生带来了巨大挑战。为了应对这一挑战，美国心脏协会（AHA）提出了心血管-肾脏-代谢综合征（Cardiovascular-Kidney-Metabolic syndrome，CKM）的全新概念，旨在强调这些疾病之间的紧密联系和综合管理的重要性。近日，南方医科大学南方医院肾内科梁敏教授在中华医学会肾脏病学分会2024年学术年会（CCSN 2024）上就这一话题进行了深入讲解。本刊撷取精华，以飨读者。
中国卫生信息与健康医疗大数据学会肾脏病专业委员会常务委员兼秘书长
国家健康科普专家库成员
一、CKM综合征：心肾代谢疾病间的紧密联系与全新挑战
糖尿病患者中，CVD、CKD及代谢异常的发生率极高。据统计，仅有6.4%的2型糖尿病患者没有其他心肾代谢疾病，而51%的患者患有至少3种其他心肾代谢疾病。2型糖尿病最常合并的心肾代谢疾病包括高血压（83%）、高脂血症（81%）、冠心病（32%）和CKD（20%）[1]。鉴于上述疾病之间的紧密联系，AHA提出了CKM的全新概念[2]。CKM是一种全身性健康紊乱，其特征是代谢危险因素、CKD和心血管系统间的相互作用，导致多器官功能障碍和心血管不良预后。该综合征包括由于存在代谢危险因素或/和CKD导致CVD风险的个体，以及患有可能与代谢或CKD相关的CVD个体。CKM综合征的根本原因在于心脏病、肾病、糖尿病和肥胖之间的相互作用。根据病理生理机制、疾病风险和防治策略，CKM综合征分为5期（0期-4期），见图1[2]。在CKM综合征的流行特征中，CKM 2期占50%以上，这表明大多数成年人存在风险因素，因此需要积极干预。在成人CKM综合征2期人群中，CKD、糖尿病、高血压、高甘油三酯血症和代谢综合征的患病率均较高[3]。此外，亚裔人群中CKM 3~4期的占比较少，提示应重视早期干预和上游控制。
![]()
图1. CKM综合征分期[2]
二、CKM防治：全生命周期管理，多学科协作，全面干预
CKM的管理与防治需要针对不同阶段的患者，制定个性化的管理与防治方案，见图2。此外，强调多学科协作的重要性，集合肾脏病、心血管病、内分泌代谢等多领域专家的智慧和力量，共同制定和优化治疗方案，以实现最佳的防治效果。![]()
图2. CKM综合征全周期管理概览
CKM 0期：此阶段患者无CKM危险因素，BMI、腰围、血糖、血压、血脂均处于正常范围，且未合并CKD或亚临床/临床CVD。管理策略主要包括健康饮食、规律运动、充足睡眠、戒烟、体重管理以及定期的血压、血糖和胆固醇检查。目标在于维持心血管健康状态，预防CKM危险因素的发展。
CKM 1期：患者出现过度或异常的脂肪积累，如超重/肥胖，以及空腹血糖升高或糖化血红蛋白（HbA1c）处于正常范围的高值，但未合并其他代谢危险因素或CKD。管理策略包括合理膳食、规律运动以减重5%，并处理糖代谢异常。每2~3年进行一次健康检查，以加强对肥胖和代谢危险因素的管理。
CKM 2期：存在代谢危险因素，如高甘油三酯血症（≥135 mg/dl）、高血压（1级或2级）、糖尿病等代谢综合征或中高危CKD。管理策略包括应用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），以及每年进行血压、甘油三酯、胆固醇、血糖和肾功能的检查。目标是通过生活方式和药物干预，改变风险因素，预防CVD和肾衰竭的发展。
CKM 3期：已患CKM且合并亚临床CVD，如亚临床动脉粥样硬化（ASCVD）、亚临床心衰、心血管结构或功能异常、高风险CKD。防治策略包括使用他汀类药物、阿司匹林等抗血小板药物，以及根据具体情况使用其他抗ASCVD药物。目标在于通过预防性治疗，延缓或阻止疾病进展，改善靶器官损伤。
CKM 4期：已患CKM且合并CVD，分为4a期（无肾衰竭）和4b期（合并肾衰竭）。治疗策略主要依据指南关于心衰和动脉粥样硬化的治疗原则进行，通过多学科协作进行综合防治，达到降低复发性CVD事件和死亡风险的目的。
CKD综合治疗方案的主要内容包括：优化营养、适量运动、戒烟、控制体重，采用有循证依据的器官保护药物以及控制血糖、血压、血脂等危险因素，如图3所示[4]。![]()
图3. 改善CKD患者预后的整体方案
控制高血压是CKD综合处理的关键。对于伴有高血压、尤其是有蛋白尿的患者，推荐使用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi），如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），并滴定至最大降压剂量或最大耐受剂量。ARB通常具有较好的耐受性。为使血压达标，RASi可与钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂等联用。根据美国糖尿病协会（ADA）的建议，糖尿病、高血压和CVD高危患者（10年ASCVD风险≥15%）的降压靶目标应设定为<130/80 mmHg；而10年ASCVD风险<15%的患者，靶目标则为<140/90 mmHg。肾脏病改善全球预后组织（KDIGO）则建议CKD患者的收缩压（SBP）应<120 mmHg。对于CKD伴糖尿病患者，应服用他汀类药物以预防ASCVD。非糖尿病的CKD伴高胆固醇血症患者也应服用他汀类药物以控制高胆固醇。他汀类药物是CKD和糖尿病CVD一级/二级预防的基础治疗。已有ASCVD的患者应使用高强度他汀治疗进行二级预防。根据ASCVD风险及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，某些患者除他汀类药物外，可加用依折麦布或PCSK-9抑制剂（PCSK-9i）作为一级预防。对于高甘油三酯或低高密度脂蛋白胆固醇（HDL）的患者，应加强生活方式干预并优化血糖控制。CKD患者的血糖管理应遵循个体化原则。KDIGO推荐HbA1c靶目标为<6.5%~8.0%；而ADA则推荐初始HbA1c目标值<7%，对于生命周期有限的患者，可允许放宽至<8%。多数伴有T2D且估算肾小球滤过率（eGFR）≥30 ml/(min·1.73m2)的CKD患者可首选二甲双胍；对于eGFR在30~44 ml/(min·1.73m2)，以及45~59 ml/(min·1.73m2)且乳酸酸中毒风险高的患者，二甲双胍应减量至1g/d。晚期CKD是T2D发生低血糖的危险因素。SGLT2i可用于eGFR<30 ml/(min·1.73m2)的患者，但疗效会减弱；GLP-1RA可用于eGFR 15 ml/(min·1.73m2)或透析患者；二肽基肽酶-4抑制剂（DDP-4i）可用于eGFR<30 ml/(min·1.73m2)的患者。SGLT2i：除降糖外，SGLT2i还可使肾脏和心血管获益。多数CKD伴T2D且eGFR≥20的患者可使用SGLT2i，无论HbA1c高低或是否需用其他降糖药。开始用药时可能有可逆的eGFR下降，通常无需停药。治疗期间发生低容量和低血糖的风险很低，但可能引发酮酸中毒，尤其在胰岛素治疗的T2D患者中。此外，服药者发生生殖泌尿系统感染的风险可能增加。GLP-1RA：可使心血管获益。CKD伴T2D不能服用二甲双胍和/或SGLT2i、或服用上述药物后血糖不达标时，可考虑使用GLP-1Ra。主要副作用为胃肠道反应，见于15%~20%的CKD G3/G4期患者。GLP-1Ra本身不引起低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂合用时，后者需减量。非甾体盐皮质激素（nsMRA）：可使肾脏和心血管获益，用于eGFR≥25 ml/(min·1.73m2)且血钾≤5.0 mmol/L、用最大耐受剂量RASi后尿白蛋白肌酐比（ACR）仍≥30 mg/g的CKD伴T2D患者。安体舒通可降低心衰患者死亡率，但在eGFR<45 ml/(min·1.73m2)时可导致高钾。新型nsMRA非奈利酮联合RASi治疗CKD合并T2D患者，可延缓CKD进展并降低CVD事件。nsMRA与SGLT2i合用可降低高钾血症风险。CKM理念的提出，为慢病管理带来了新范式。针对CKD的综合治疗，临床应着重强调代谢异常作为核心管理目标的重要性。在治疗CKD时，应在健康生活方式的基础上，合理运用已被证实对器官具有保护作用的药物，实施分层管理策略。总之，对于CKM的预防与控制，应多领域（肾脏、心血管、糖尿病）协同合作，共同制定全面且系统的防治方案。
参考文献：
[1] Diabetes Obes Metab. 2018;20:2000–2003.
[2] Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023 Oct 9.
[3] MedRxiv 2024.03.04.24303751;https://doi.org/10.1101/2024.03.04.24303751
[4] de Boer IH, et al. Kidney Int. 2022;102:974.
声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
最新《心肾代谢时讯》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《心肾代谢时讯》小助手二维码（微信号：CKM-Times），回复“心肾代谢读者”，ta会尽快拉您入群滴！
