CCSN 2024丨阳晓教授:腹膜透析治疗,发展与机会并存

学术   2024-11-03 19:10   北京  


编者按

全球终末期肾病(ESRD)负担沉重,需要肾脏替代治疗的患者数量不断上升。腹膜透析(PD)是ESRD的一种有效替代治疗方式。近年来,腹膜透析领域进展显著,治疗效果和安全性提高,为ESRD患者提供更多的治疗选择,未来更需要思考高质量发展。在近期举行的中华医学会肾脏病学分会2024年学术年会(CCSN 2024)上,中山大学附属第一医院肾内科阳晓教授围绕腹膜透析治疗未来发展趋势的若干问题展开了精彩阐述。本文为您整理其中精粹内容,以飨读者。



腹膜透析:应对ESRD的有效策略



目前,全球有350多万ESRD患者接受维持性透析治疗,其中90%为血液透析(HD[1]。透析占用大量的医疗资源,目前全球超过半数ESRD患者仍不能获得透析治疗。作为居家治疗模式,腹膜透析患者生存率与血液透析相当,但治疗费用相对较低,肾脏疾病负担相对较小,患者生存质量较高,年轻患者就业率较高。腹膜透析已成为应对ESRD重大公共卫生问题的有效策略。新近国际腹膜透析协会(ISPD)对腹膜透析未来的愿景提出倡议:“在未来,腹膜透析作为一种可靠、可负担、可持续和挽救生命的选择,可在全球范围内自由获取和公平可及,用于急性肾损伤或ESRD患者”。



大会洞悉:腹膜透析的前沿进展和发展趋势



近年来,腹膜透析规模增长显著,未来更需要思考高质量的发展。从2024 ISPD大会可洞悉腹膜透析的前沿进展和发展趋势。现梳理腹膜透析未来发展趋势的若干问题如下:



1.居家腹膜透析的推广策略



近年来,腹膜透析领域在置管技术、紧急起始腹膜透析应用范围的拓展延伸以及辅助腹膜透析管理技术等多个方面取得了显著进展,这些进展不仅提高了透析治疗的适用范围和安全性,还改善了患者的生活质量,为腹膜透析居家模式的应用提供驱动发展的原动力。《2024国际家庭透析联盟宣言》倡导通过多种策略在全球范围内促进居家透析的应用(图1)。

图1. 2024国际家庭透析联盟宣言内容



2. “以人为中心”的腹膜透析治疗



ESRD对患者生活质量有负面影响,包括工作能力、社交能力、体力活动、整体幸福感和生活满意度。腹膜透析治疗目标不仅从医学角度,还需为患者考虑保持健康获益与治疗负担的平衡。“以人为中心”既将患者视作“人”,又视作医疗护理中平等的合作者,更贴合强化高质量目标导向的腹膜透析治疗(图2)。

图2. “以人为中心”的腹膜透析治疗主要内容

腹膜透析管理向“以人为中心”治疗方向的转变,不只强调数据达标,更应关注症状、生活质量、活动能力、残肾、并发症、营养、技术生存、生存改善。通过“递增透析”等技术手段,可使患者有更多的时间参与生活,较少治疗负担,从而带来生活质量的获[2];同时,多维度评估高质量腹膜透析处方,增加医患接触频率及时间,进而改善腹膜透析患者的临床预[3]

随着治疗理念和模式的更新,腹膜透析信息化也将成为新常态,借助互联网的远程患者管理逐步被临床认可。自动化腹膜透析-远程管理技术(APD-RPM)集成了信息管理、处方调整、数据传输、自动分析、在线监测等功能,能够满足患者居家治疗时医护远程监控和指导的需求,使居家腹膜透析治疗更加智能、安全、精准、高效[4,5]目前,中国腹膜透析患者仍以持续非卧床式腹膜透析(CAPD)为主,综合治疗将改善腹膜透析患者长期生存,智慧腹膜透析势在必行。



3.腹膜结构和功能的评估



健康的腹膜是获得充分超滤和液体平衡的关键。腹膜透析利用腹膜作为半透膜,通过弥散和超滤原理,清除机体内的代谢废物和水分,同时补充机体所必需的物质。准确地评估腹膜功能、有效地保护腹膜功能,是提高腹膜透析技术生存率和患者生存率的重要前提。

目前临床腹膜功能主要评估方法包括4种(表1),PET结果有助于识别进行性腹膜损伤,协助优化腹膜透析治疗方案。但目前尚无随机对照研究评估基于PET制定个体化腹膜透析处方在改善腹膜透析患者硬终点的益处。近年来基因检测、剪切波弹性成像技术以及超细内窥镜等技术均被报道可用于腹膜结构和功能评估的探索[6-8]

表1. 腹膜功能评估方法



4.大数据与人工智能在腹膜透析中的应用



机器学习已广泛应用于医学领域,在疾病的机制探索、诊断、治疗决策及预后评估方面进行了应用。既往有研究应用机器学习联合免疫指标预测腹膜炎患者的病原体种类及预后,或联合机器学习及代谢组学结果对腹膜透析患者特征进行分类,得到了较好的效果[9]同时,也有研究应用机器学习对腹膜透析患者的腹膜转运功能进行预测,最终纳入了5个变量可较好的预测患者的腹膜转运状态(AUC=0.871),并将其转化为网页以方便使用[10]



5.腹膜透析液的研发趋势



腹膜透析液是腹膜透析不可或缺的组成部分,目前临床常用腹膜透析液包括传统葡萄糖透析液、葡萄糖聚合物透析液(艾考糊精)、氨基酸透析液和中性pH低GDP透析液。以葡萄糖为渗透剂和以乳酸盐为缓冲剂的腹膜透析液仍然最为常用,可以达到腹膜透析清除尿毒症毒素和多余水分的目的,但也存在一些缺陷。新型腹膜透析液的开发已是腹膜透析领域热门的研究方向。

稳定浓度透析液治疗方案是使用新的Carry Life® 超滤仪,不断灌注葡萄糖以维持腹腔内稳定的葡萄糖浓度的治疗方案,研究发现具有较高的超滤量、更有效利用葡萄糖(增加的超滤量/每克葡萄糖吸收)、更多的钠清[11]艾考糊精腹膜透析液可改善超滤、增加溶质清除、降低腹膜葡萄糖暴露、保护腹膜功能、提高患者生存率和技术生存率,相关适应范围的拓展延伸也将为临床带来了更多选择;中性pH、低GDPs腹膜透析液改变了缓冲剂,其生物相容性更好,为腹膜透析患者带来诸多获[12]。此外,渗透剂-添加成分-个性化透析液定制包括左旋肉碱溶液、木糖醇透析液、溶解的二氢分子、超支化聚甘油等,都将在未来为更优选的腹膜透析液方案提供助力。



6.其他新技术、新方法



新型腹膜透析导管的研发可降低感染率和堵管率;腹膜炎诊断新技术可早期诊断腹膜透析相关腹膜炎;自动化和智能化腹膜透析设备助力提高治疗的便捷性、精准性和有效性;可穿戴式腹膜透析装置具有小巧轻便、可随身携带等特点,可随时进行透析治疗。这些新技术将为腹透发展带来新的突破。



总结



近年来,腹膜透析领域在取得显著进展的同时,也遇到了更多挑战。把握腹膜透析未来发展趋势,应对我国腹膜透析领域的机遇和挑战,需要多方协作。响应《2024国际家庭透析联盟宣言》的倡议,多途径推广居家腹膜透析;强化“以人为中心”的治疗和管理,提升腹膜透析的质量和患者满意度;多学科整合,应用交叉新兴科技开发腹膜透析的新技术、新设备和新方法,从而全面促进我国肾脏病医疗水平的提升,改善腹透患者临床结局和生存质量。



专家简介



阳晓 教授

二级教授、一级主任医师、博士生导师

  • 中山大学附属第一医院肾内科  荣誉首席专家

  • 中国医院协会血液净化中心管理分会  副主任委员

  • 中国中西医结合肾病专业委员会  副主任委员

  • 广东省医师协会肾脏内科分会  名誉主任委员

  • 主持国家自然科学基金9项

  • 发表论文350多篇,SCI收录150多篇

  • 获国家科技进步二等奖、广东省科技进步一等奖、中华医学奖二等奖 等奖项

  • 曾担任中山大学附属第一医院肾内科主任(2015-2022)、国际腹膜透析学会提名委员会委员(2018-2022)



参考文献

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1. Flythe JE, et al. JAMA. 2024.
2. Brown EA, et al. Perit Dial Int. 2020
3. Yi C, et al. Am J Nephrol.2017.
4. Yeter HH,et al. Clin Kidney J. 2021
5. Milan Manani S, et al.Contrib Nephrol. 2019
6. Morelle J, et al. N Engl J Med. 2021
7. Diao X,et al. Clin Kidney J 2022
8. Nakayama M,et al.Clin Exp Nephrol. 2023
9. Zhang J, et al. Kidney Int. 2017  
10. Guo J, et al. CSN 2024, Oral presentation
11. Heimburger,et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2024
12. Nakayama M,et al.Clin Exp Nephrol. 2023


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(来源:《肾医线》编辑部)


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