CCSN 2024丨罗朋立教授:腹透相关性感染性腹膜炎对心血管不良事件的影响及防治策略

学术   2024-10-25 18:42   北京  

编者按

腹膜透析(PD)是一种常用于治疗终末期肾病(ESKD)的血液净化方式,它具有操作简便、居家透析、保护残余肾功能等优势。然而,PD患者仍然面临着较高的死亡率,其中心血管事件是主要的死亡原因之一。感染性腹膜炎是PD中常见的并发症,它可以增加PD患者心血管不良事件的发生率,甚至导致死亡,尤其对于长期透析和老年患者。


在今年的中华医学会肾脏病学分会2024年学术年会(CCSN 2024)上,青海大学附属医院罗朋立教授就PD相关性感染性腹膜炎相关问题进行了阐述。本刊整理核心精要,以飨读者。






PD以其简便、安全、有效和居家治疗,在全世界尤其是发展中国家的ESKD患者中得到了广泛地使用。根据2018年国际肾脏病全球肾脏健康图谱(ISN-GKHA)显示,全球接受PD治疗的患者约272 000人,占所有透析患者的11%。PD的全球患病率中位数为38.1/百万人,超过一半的PD患者居住在中国、美国、墨西哥、泰国。截至2022年12月底 ,中国国家肾脏数据系统(CNRDS)最新数据显示,中国大陆地区PD患者共1 556 645 人。

从2016年到2020年,PD患者肾脏学标准化预后(SONG-PD)倡议确定了基于患者、护理人员和医疗专业人员共同优先考虑的前五个核心结局,其中PD相关感染被确定为PD最重要的核心结局,腹膜炎是最常见的感染类型,也是PD患者最常见的并发症。

随着技术水平的发展和宣教的加强,PD相关性感染性腹膜炎近年呈逐渐下降趋势。一项基于33个国家登记的随机效应Poisson模型的系统回顾显示,PD相关性腹膜炎从1992年的0.600例/患者年降至2019年的0.303例/患者年。尽管全球平均水平一直在下降,但各国之间PD性腹膜炎的发病率差异很大,亚太地区PD相关性腹膜炎发生率最高,美洲最低。目前国内大型PD中心的腹膜炎发生率在0.16~0.20次/患者年。因此2022年ISPD腹膜炎预防与治疗指南中建议,每个腹透中心腹膜炎总发生率不超过0.40次/患者年,且每年无腹膜炎患者比例应超过80%。

PD患者因为长期过量葡萄糖吸收可引起潜在全身代谢效应,心血管疾病(CVD)风险明显增加。在澳大利亚和新西兰,PD患者的心血管死亡率约为10/100患者年,比年龄和性别匹配的对照组高20倍。在50岁及以上或透析时间超过36个月的患者中,PD的CVD发病率明显高于血液透析。据美国肾脏病数据系统(USRDS)数据显示,2020年65.4%的PD患者存在CVD,最常见的是心力衰竭和冠心病,51.4%的PD患者死亡归因于CVD。而腹膜炎加重了这种趋势,在巴西中心的一项全国性前瞻性队列研究,与未发生腹膜炎的患者相比,心血管死亡率的危险比增加22%,且每增加1次腹膜炎感染,对生存的负影响逐级递增。一项来自澳大利亚的研究显示,发生腹膜炎与心血管死亡率的独立风险增加31%相关,2次或以上腹膜炎的患者心血管死亡独立风险增加69%,因此腹膜炎是PD患者心血管死亡的一个重要的、独立的、长期的危险因素。腹膜炎时体内巨噬细胞、T细胞和中性粒细胞识别并响应Ox-LDL,释放IL-1β、TNF-α、IL-6等炎症介质,激活炎症小体,促进ROS产生;同时增加了内皮细胞黏附分子表达,吸引更多免疫细胞,形成泡沫细胞,促进斑块形成、降低斑块稳定性,增加破裂风险,促进血栓形成;腹膜超滤减少造成容量符合增加均是造成CVD增加的主要原因。

据我国对从事PD的医务人员调查显示,导致PD相关腹膜炎的5个常见原因包括接触性污染(97.4%)、便秘、腹泻或肠道感染(80.0%)、营养不良(66.1%)、导管出口处及隧道感染(64.3%)以及进行了某些侵入性诊疗操作(41.7%)。2022年ISPD腹膜炎预防与治疗指南建议应该从可能存在感染风险时即刻使用全身性抗生素、定期评估和更新PD换液操作及相关知识、禁止宠物进入PD换液操作的房间以及透析管路和装备存放的房间、避免使用H2受体拮抗剂和低钾血症、接受抗生素治疗时预防继发性真菌感染等多个方面预防腹膜炎的发生。同时使用生物相容性较好的新型腹膜透析液如icodextrin增加超滤、氨基酸腹透液改善营养状况等也可降低腹膜炎的发生。



专家简介


罗朋立 教授

青海大学附属医院肾内科

医学博士,主任医师,博士研究生导师

第十二届中华医学会肾脏病学分会全国委员

青海省肾病医师协会副主任委员

青海省慢性肾脏病临床医学研究中心主任

青海省 “高端创新人才”领军人才

主持国家自然科学基金课题、美国中华医学基金会课题各1项,省科技厅课题1项。发表论文10余篇,SCI4篇。参编“国家十三五重点图书”2部。

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(来源:《肾医线》编辑部)


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