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编者按
思维碰撞中铸就认知：减重手术与抗肥胖药物优劣之辩
在减重幅度和减重效果的持久性方面，代谢减重手术展现出了无可比拟的优势。代谢减重手术通过改变胃肠道结构，直接限制了食物的摄入和/或吸收，从而实现了显著及持续的减重效果。瑞典肥胖受试者研究（SOS）发现，接受代谢减重手术的患者在术后至少20年内都能维持显著的减重效果[1]。而代谢减重手术带来多种益处，包括改善或缓解高血压、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）等，并降低长期死亡率，减少癌症发生、缓解代谢相关脂肪性肝炎（MASH）纤维化。在T2DM结局方面，研究显示随着时间推移，与接受生活方式干预或药物治疗的患者相比，接受减重手术患者的HbA1c得到更好控制、糖尿病药物应用更少，糖尿病缓解率更高[2]。相比之下，新型抗肥胖药物虽然能在短期内实现减重，但长期依从性和效果尚缺乏充分的数据支持。例如，一项真实世界研究显示，使用司美格鲁肽或利拉鲁肽的患者中，有60%在一年内停止了用药[3]。
安全性方面，代谢减重手术的风险正逐年下降，对大量Roux-en-Y胃旁路术和胃袖状切除术病例的分析发现，手术的全因死亡率、30天再入院率和术后并发症发生率均有所下降[4]。
生活质量方面，一项系统回顾研究表明，减重手术在健康相关生活质量（HRQOL）方面可提供持续的益处[5]。
成本效益方面，澳大利亚健康经济学家小组进行的一项荟萃分析和系统回顾表明，减重手术在长期来看可以节约成本；当将肥胖对工作生产力的影响考虑在内进行间接成本的敏感性分析时，减重手术的成本节约效果更为显著[6]。相反，由于新型抗肥胖药物需要长期使用且部分患者可能因副作用而中断用药，其长期成本效益尚不确定。一项真实世界分析显示，使用GLP-1药物者1年后仅27%在继续用药[7]。
辩论无谓胜负，而在于观点的启迪与转变
表1. 辩论前后减重手术和抗肥胖药物支持率
非此即彼并不可取：探索减重手术与抗肥胖药物的最佳综合策略
《国际糖尿病》
考虑到当前已有有效的抗肥胖药物可用，你认为减重手术在肥胖症的综合管理中仍然扮演着什么角色？
Dr. Schauer：我们生活在一个非常激动人心的时代。毫无疑问，这些新型抗肥胖药物，特别是GLP-1受体激动剂，在减重效果上令人惊叹，超过了我们以往所见。但我仍然认为减重手术具有非常重要的作用。我们拥有大量关于减重手术的数据。就目前而言，手术所能实现的减重效果仍然大于这些新型药物。这对于那些BMI≥45 kg/㎡的患者尤为重要，因为他们仍然需要进行代谢减重手术。手术最显著的优势之一是其持久性。我们现在有数据显示，在代谢减重手术后的10年、20年甚至30年内，平均体重的下降仍然非常好。因此，我认为减重手术的幅度和持久性是它与药物之间的主要区别。此外，我还要补充一点，目前减重药物平均每年要花费1~1.4万美元，而代谢减重手术从长远来看成本要低得多，实际上长期来看是节约了成本。
《国际糖尿病》
如何将减重手术和药物治疗最佳地结合起来，以提高肥胖管理的治疗效果？
Dr. Schauer：这两种疗法——结合生活方式的药物治疗和手术治疗——的美妙之处在于，我们没有理由不将它们结合起来。在彭宁顿生物医学中心的实践中，我们在手术前就会使用药物。对于BMI非常高的患者，我们用药物来降低他们的体重，改善合并症，并减少手术并发症。我们也在手术后使用药物，特别是对于那些仅通过手术无法达到健康体重目标的患者。因此，有很多机会将这些疗法整合起来，我认为这就是我们需要做的。肥胖症具有进行性、慢性、易复发的特点，是一种极具挑战性的疾病。今后5年或10年的研究重点将是探索如何将药物治疗和减重手术恰当地结合来治疗肥胖症。
总结
当前，减重手术以其显著且持久的减重效果、极佳的成本效益，在肥胖症管理中仍占据重要地位。以GLP-1RA为代表的新型抗肥胖药物正展现出巨大潜力，其与减重手术所带来的减重幅度的差距正逐渐缩小，并因灵活性和个体化治疗特点日益受到重视。未来，探索将减重手术与抗肥胖药物结合的综合管理策略，将是提高肥胖症治疗效果的重要研究方向之一。
参考文献
1.JAMA. 2012 Jan 4;307(1):56-65.
2.JAMA. 2024 Feb 27;331(8):654-664.
3.JAMA Netw Open. 2024;7(9):e2433326.
4.J Am Coll Surg. 2022 Jun 1;234(6):1211-1220.
5.Int J Environ Res Public Health. 2022 Jul 26;19(15):9078.
6.Obes Rev. 2020 Jan;21(1):e12932.
7.https://www.primetherapeutics.com/news/real-world-analysis
8.How Would Authorizing Medicare to Cover Anti-Obesity Medications Affect the Federal Budget?
https://www.cbo.gov/system/files/2024-10/60441-medicare-coverage-obesity.pdf
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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