▌特别介绍
首先恭喜一位小伙伴的公众号成功开通，与大家一起分享他的见解和经验，表示祝贺 !
▌进入正题
近期科室一例血源性感染的病人，入院后很快上了ECMO，上机后第二天血培养报告革兰氏阴性杆菌。在查房的时候主任提到:ECMO面临血培养阳性的时候我们该如何处理？治疗上有没有一些不一样的地方？
我们都知道，上ECMO这类患者中病情都比较危重，极易发生感染。虽然目前国际上尚无明确的ECMO相关感染的定义，由ECMO操作、导管、膜肺等因素直接导致的感染可称为ECMO相关感染。其它ECMO辅助期间合并的感染中各种原因导致的血流感染，可称为ECMO辅助期间合并血流感染。
根据2012年至2019年体外生命支持组织（ELSO）的系统数据显示，相关研究表明，静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）和静脉-静脉体外膜氧合（VV-ECMO）期间报告的血流感染发生率每ECMO日分别为44.26次/1000和16.56次/1000。细菌学方面呼吸道中最常见的分离菌包括金黄色葡萄球菌、假单胞菌属和克雷伯菌属等，与其他ICU患者中VAP的细菌相似。血流感染以凝固酶阴性葡萄球菌属、酵母菌属、肠球菌属、金黄色葡萄球菌属和克雷伯菌属最多见，而尿路感染则以酵母菌、大肠埃希菌和肠球菌属多见。经过一番资料查询和搜索，找到了一些专家共识和指南，把相关推荐意见做了一个汇总。1:ECMO上机前建议充分评估操作环境并严格遵守最大范围的无菌屏障措施，不建议在皮肤准备过程中使用备皮刀。研究发现，皮肤准备过程中使用备皮刀容易损伤毛囊，进而增加感染风险。因此，不建议在ECMO上机前使用备皮刀，可使用电推剪进行术野毛发清理以避免损伤毛囊。2:ECMO上机时建议首选超声引导下经皮穿刺置管，外科切开置管可作为后备方案。ECMO置管通常采用经皮穿刺置管和外科切开置管等方式，而各中心所采用的置管方式有所不同。相关研究表明，创口越小，感染发生的概率越低；与外科切开置管相比较，采用经皮穿刺置管，置管处感染的发生率更低（16.5%vs.27.8%，P=0.001），严重感染需要外科干预的频率也更低(5.3%vs.15.0%，P<0.001)。超声作为有效的可视化工具，目前已广泛应用于危重患者救治中。超声引导下穿刺能有效提高穿刺置管的成功率，减少穿刺相关的损伤。研究表明，超声引导下中心静脉置管可降低导管相关性血流感染（catheter related bloodstream infection，crbsi）发生率。因此，在ecmo上机时建议首选超声引导下经皮穿刺置管。3:建议对ECMO置管处以及连接处进行每日感染评估，采用无菌敷贴进行密封，并按需换药，及时清理患者的排泄物。研究表明，对ECMO穿刺置管处进行日常评估是有必要的，能够尽早发现感染，从而减少血流感染的发生。尤其是导管与管路的连接处是最容易发生感染的部位之一，采用无菌敷贴进行密封，有助于减少污染和控制感染。研究显示60.5%的ECMO中心在ECMO辅助期间行按需（污染、敷贴粘贴不良等）换药，有25.9%的ECMO中心每日换药，而两者感染的发生率是相近的。此外，置管部位与管道邻近人体排泄通道易受排泄物的污染，因此需要及时清理患者的排泄物，减少污染和感染的发生。4:建议对ECMO辅助的患者使用氯己定对管路及插管部位进行消毒，定期口腔护理和全身擦浴。氯己定是一种具有广谱高效杀菌作用的皮肤消毒剂，对革兰阳性及阴性菌均有效。研究表明，有38.8%的中心日常使用氯己定，使用氯己定对管路和接头进行广泛消毒能够降低血流感染的发生率以及细菌在ECMO管路的定植。有研究发现使用氯己定进行每日两次口腔护理能明显降低唾液中细菌的多样性和丰度。有的中心使用氯己定进行每周三次的全身消毒可有效降低感染发生率。因此，我们建议对ECMO辅助的患者使用氯己定对管路及插管部位进行消毒，每日两次口腔护理、每周三次全身擦浴，以降低感染的风险。5:建议在ECMO辅助期间按需送检血液培养，不建议每日常规抽取血培养，可根据临床情况增加其他部位如气道、尿路、导管等培养频率。细菌学培养在早期感染识别和控制中起着重要作用，血流、气道和尿路是这类患者感染的主要来源，在ECMO辅助的患者，有的中心建议每周进行一次血液细菌学培养，也有研究建议增加培养的次数。根据ELSO的一项问卷调查表明，有34.1%的ECMO中心常规每日抽取血培养 。通过增加培养的频率不仅能对细菌进行识别，还能指导抗生素的使用，有利于尽早控制感染。但近期一项研究表明，常规每日血培养的阳性率较按需血培养低（4%vs.7%，P=0.005），常规每日血培养与血流感染的诊断率是负相关的（OR=0.55，95%CI：0.38~0.81，P=0.002），另外过多的血培养会增加医源性失血。因此，我们建议在ECMO辅助期间按需送检血培养，不建议每日抽取血培养。可根据临床情况增加气道、尿路、导管等其他部位的培养频率以早期识别感染的发生。有研究显示，对于肺部感染患者，特别是危重患者，支气管镜肺泡灌洗液mNGS检测具有较高的诊断性能，对于常规检测未明确病原学诊断的危重患者，应尽早选择mNGS检测。6:ECMO辅助期间，建议避免使用长期的静脉通路，尽早移除中心静脉导管和其它侵入性设备。导管的留置会破坏患者皮肤的完整性，增加患者感染的机会，随着导管留置时间的延长，感染的风险也会增加。减少导管留置的数量和时间对于预防和控制患者感染都是有益的。因此我们建议ECMO辅助期间尽量避免留置长期的静脉通路[如经外周静脉穿刺中心静脉置管术（peripherally inserted central catheter，PICC）、长期血透导管等]，如病情允许应尽早移除中心静脉导管和其它侵入性设备。7:ECMO辅助期间建议尽量减少管路完整性的破坏，如需连接时，使用无针连接。ECMO的管路是高危导管，其完整性的重要程度是不言而喻的，管路的完整性对感染的预防至关重要。应尽量避免在ECMO管路进行采血和输液等操作。ECMO辅助期间需行膜肺压力监测、连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）等操作时，应使用无针连接，可避免管路的损伤，减少细菌定植的机会。8:当怀疑或确诊血流感染时，建议尽早使用抗生素，并结合当地的细菌学制定抗感染方案。积极评估感染性心内膜炎的可能性。目前尚缺乏关于ECMO辅助期间使用抗生素治疗血流感染的证据。结合其它研究，早期使用抗生素能尽早的控制感染，减少并发症的发生，提高存活率。因此，建议对怀疑或确诊血流感染的患者，尽早开始抗感染治疗。抗生素的使用需要结合当地的流行病学情况，并评估使用抗生素所带来的风险和收益。由于循环管路中的驱动泵、氧合器等部位对药物的吸附及管路增加了药物的表观分布容积、ECMO对机体的炎症反应等一系列因素影响了抗菌药物的药代动力学（pharmacokinetic，PK）及疗效，ECMO辅助期间应进行治疗性药物浓度监测，维持抗生素浓度在治疗水平以上，以确保患者用药的有效性和安全性。ECMO辅助期间感染性心内膜炎的发生率较其它患者高，因此需要关注患者是否发生感染性心内膜炎，做到早期发现，及时处理。经食道超声心动图能更好的发现感染性心内膜炎的常见征象如瓣膜组织结构的破坏、赘生物形成等，对于经胸超声心动图不能确诊的心内膜炎应及时经食道超声心动图检查。
