第一，选择穿刺点。
急诊科面对的是最需要纠正生命体征的病种，何谓生命体征不平稳，血压低、脉速、脉缓、低氧饱和度周身冷汗心血管性、容量性、分布性休克，显而易见，肯定算，很多新手容易忽略的生命体征不稳定是意识的不稳定，特别是是神经源性重症损伤，神经症状藏匿很深的6小时内进展型意识障碍（见之前相关---神经系统意识障碍查体7步法），高位脊髓急性损伤极低心率血压，顽固徘徊在sbp70mmhg多，这些重症一般由120救护车紧急转运到急诊科，中途是来不及做更多的操作的，甚至于好多都没有静脉通道伤口包扎固定，所以出现即是高危峰值，经常是大型伤口裸露肌肉嵌插交错已经都不冒血了，面对塌陷的周围静脉再厉害的护士根本奈不何，所以需要立即穿深静脉。
大多数意识模糊，分不清爹娘的重症患者会乖乖的配合医生打针输液吗？答案肯定是不可能。他在生命体征不平稳的时候，多数是不听指挥的---------烦躁，谵妄，乱抓乱动，此时如果选择颈内动脉穿刺，摇头摆尾的，明显不合适，锁骨下呢，上肢肩膀一动你就傻眼穿不准不说，穿到动脉看你咋个去止血，穿进胸腔和纵隔大血管，看你咋个收场？2022峨某山人民医院择期手术病人术前放置锁骨下（颈内动脉）深静脉，直接穿破了上腔静脉，病人当场胸腔大出血休克，紧急联系本院心脏外科后转入，捡回来一条命。
所以在急诊科，在有限的时间内不可能做到完备的检查的情况下，为了救命而选择最快、最有效的、并发症最少的股静脉穿刺，就是最佳。
为啥这样说呢？股静脉在腹股沟区域表浅，解剖标志非常明显（在腹股沟韧带中点能摸到股动脉就基本可以确定股静脉体表投影），借助骨性标志也能轻松定位股静脉（位于耻骨结节与髂前下棘之间有凹陷的骨性区域，在动脉搏动微弱定位不太肯定的时候可以借助骨性标志确定穿刺点），实在不行，在血压循环允许的情况下，用超声，平坦的腹股沟区也是比其他部位更容易找到血管从而完成穿刺。在急诊科抢救室更多的时候，遇到血压微弱，循环衰竭，根本不会有慢慢等B超看血管再引导穿刺的机会心脏就停了，站在急诊的角度，时限性和其他所受条件的限制（比如休克晚期烦躁乱动完全影响有创操作），病情严重生命体征不平稳甚至是血压都是岌岌可危的情况下一般不敢使用静脉或肌注大剂量镇静镇痛药物，因为一旦交感神经麻醉，就意味着瞬间解开了维持血压的松紧带，进入CPR那就是偷鸡不成蚀把米了。
烦躁乱动不能穿刺，那怎么办呢-------很简单，很粗暴，直接打利多卡因局麻，减轻局部穿刺疼痛刺激，安排力气大的同事专人大力制约下肢运动一两分钟，保持体位，基本能够满足股静脉快速穿刺。反观颈部与锁骨下穿刺，受狭窄的术区限制，外人无法有效帮助医生稳定头颈部胸部上肢体位，如果一意孤行穿颈内静脉或者锁骨下，运气好穿刺顺利，背时的时候，就像之前区县医院穿破腔静脉造成开胸体循环救命，那怎么收场？?
综上所述，股静脉穿刺因其
1、术野宽，就算有两三个人帮助稳定乱动的下肢也不会影响主要穿刺区域的移动；
2、穿刺地点表浅，很好找到（见前所述寻找股静脉的方法三种，摸股动脉定位、特殊骨性标志定位、超声定位）；
3、穿刺路径和深部组织组成结构不复杂（没有心脏、肺脏、纵隔、气管、大血管与重要器官）而且股静脉粗大，对穿刺损伤赖受性高，可多次穿刺；
4、穿刺意外可控（穿到动脉直接有附近耻骨梳做抵挡，压迫止血很容易，不留后遗症）
5、术前术后用床旁超声检测监测血管或导管位置或者尖端有无血栓时无骨性阻挡，在急诊科很受青睐。
曾经有个胖护士，在急诊科待了很多年，人也很善良做事也踏实，有一次一个外周循环不好的老年人神志不清的被送进抢救室来了，她很积极的先从外周找头静脉或者肘正中静脉，我开她玩笑说我深静脉都输液几瓶了你可能都没有看到你要的血管，这下子确实刺激了专业人士的自尊心，结果各做各的，3分钟后，外周的液体和深静脉的液体，都源源不断的流进了病人微弱的循环，这也说明见多识广的急诊护士认真起来是真的能干，绝对不得拉稀摆带，对她们说话千万别太嚣张否则分分钟被打脸。
言归正传，当股静脉穿刺达到100+次甚至于上千次之后，在所有的股动脉微弱，定位不确切的危重病人的腹股沟区，你都会比新手更有天然的敏感，更有胆量迎难而上，也更有把握穿刺成功，获得同事的认可，成为业界的LOGO。
业精于勤荒于嬉，我觉得，医学不像羽毛球竞技，我们不是爱耍酷玩花式的林丹，作为急诊救命的医生，在不确定是否有绝对把握完成锁骨或者颈内动脉CVC的情况下，选择自己最拿手最熟悉的股静脉穿刺，对自己的职业前程和对病人，都是最负责任的选择。
顺便说一下，据说协和医院急诊科抢救性深静脉穿刺，只穿股静脉，由专业且熟练的医生操作，一般不允许规培进修等其他各色人手操作。
本号同名微信视频号有进修规培穿刺实况，敬请指正。
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