表2 ECMO神经系统救治的关键知识空白和未来发展方向
来源: 《成人体外膜肺氧合患者的神经监测和管理: 体外生命支持组织一致指南》
| 研究领域 | 知识空白 | 未来方向 |
|---|---|---|
| 急性脑损伤的预防和早期识别 | 缺乏一致的ECMO患者神经监测协议 | 制定全球公认的ECMO患者神经监测协议 |
| ECMO期间的最佳镇痛镇静药物使用及药代动力学 | 尚未明确最佳药物及其药代动力学 | 确定ECMO患者的最佳镇痛镇静策略 |
| 高氧血症（PaO2 > 300 mmHg）对急性脑损伤发展的影响 | 缺乏相关研究数据 | 研究高氧血症与急性脑损伤的关系 |
| PaCO2变化，尤其是VA ECMO患者中的变化，与急性脑损伤发展的关系 | 尚不清楚PaCO2变化对脑损伤的具体影响 | 研究PaCO2变化对脑损伤的影响机制 |
| 使用低温治疗及心脏骤停后ECPR支持患者的最佳温度目标 | 缺乏低温治疗的最佳温度标准 | 确定ECPR支持下低温治疗的最佳温度目标 |
| 维持脑灌注/自我调节的血压目标，以预防急性脑损伤 | 尚未明确脑灌注所需的最佳血压目标 | 研究脑灌注的最佳血压标准 |
| 干预性神经学和神经外科 | 缺乏规范化的神经系统并发症处理策略 | 制定ECMO患者神经并发症管理的标准化流程 |
| ECMO患者使用tPA的安全性 | tPA在ECMO患者中的安全性尚不明确 | 研究tPA在ECMO患者中的使用安全性 |
| ECMO时预防脑损伤的最佳抗凝目标 | 尚不明确最佳抗凝标准 | 研究ECMO患者的最佳抗凝策略 |
| 对脑出血患者暂停抗凝的安全时长（VA ECMO支持） | 暂停抗凝的安全时长未知 | 确定脑出血患者暂停抗凝的安全时限 |
| 神经预后评估 | 缺乏神经功能恢复情况下的ECMO支持持续时间决策依据 | 制定神经功能恢复欠佳患者ECMO支持时间的决策标准 |
| 长期结局和生活质量 | 缺乏急性脑损伤患者的自然病程研究 | 研究ECMO支持下急性脑损伤的自然病程 |
| 脑成像发现对患者管理及其后续结局的作用 | 脑成像与患者预后的关系尚不明确 | 研究脑成像对ECMO患者预后的作用 |
| ECMO支持患者的长期认知和心理结局 | 缺乏对长期认知和心理影响的研究 | 研究ECMO患者的长期认知和心理结局 |
| ECMO对社会及照护者的长期影响 | 对照护者的长期影响尚未明确 | 研究ECMO对照护者的长期影响 |
| 急性脑损伤患者的生活质量（ECMO支持下） | 缺乏生活质量评估数据 | 研究急性脑损伤患者的长期生活质量 |
注释: ECMO：体外膜肺氧合；PaCO2：二氧化碳分压；PaO2：氧分压；tPA：组织型纤溶酶原激活剂；VA：静动脉
表3 ECMO支持患者的神经监测工具
来源: 《成人体外膜肺氧合患者的神经监测和管理: 体外生命支持组织一致指南》
| 神经监测工具 | 证据 |
|---|---|
| 近红外光谱（NIRS） | 多项研究表明，rSO2（区域组织氧饱和度）从基线值大幅下降与脑损伤有关联[15,16]。一项关于rSO2在ECPR（体外心肺复苏）中的作用的系统回顾和荟萃分析发现，较高的插管前rSO2与较低的死亡率和更好的神经学结局相关[17]。右侧和左侧不对称的去饱和和去饱和持续时间可能是更好的急性脑损伤检测标志物[15]。少数研究利用NIRS识别自我调节的紊乱[18,19] |
| 经颅多普勒超声 | 脑血流速度和搏动指数变化可能是急性脑损伤的早期预警。在一项135名患者的前瞻性研究中，缺乏搏动指数与更高的脑实质内出血和出血事件相关[20]。然而，在另一成人VA ECMO患者的病例系列中，低或缺失的搏动指数与心输出量相关，应谨慎解释搏动指数[21]。经颅多普勒超声中的微栓信号还需进一步研究，因为目前的证据未能将微栓信号负担与急性脑损伤关联起来[22] |
| 瞳孔测量仪 | 自动瞳孔测量仪能够客观评估瞳孔大小和反应性，并提供可靠的预后信息[23]。对100名ECMO患者的神经瞳孔指数分析显示，插管后24–72小时内任何时间神经瞳孔指数<3，其对90天死亡率的特异性为100%，假阳性率为0%[24]；然而，尚无关于ECMO中瞳孔测量对神经学结局的研究。高剂量阿片类药物可能影响瞳孔测量评估的可靠性 |
| 脑电图（EEG） | 美国临床神经生理学会（2015）一致声明推荐对高危ECMO患者进行EEG监测，以防止神经并发症如癫痫发作。ECMO早期EEG可以帮助识别无痉挛性癫痫发作并进行早期干预[25,26]。持续EEG中差的背景活动与ECMO中的不良预后相关，尤其是在高危人群如ECPR患者中[27,28,29] |
| 体感诱发电位（SSEP） | SSEP通过对外周神经系统刺激反应的皮层活动评估已用于昏迷患者的神经预后评估，尤其是心脏骤停患者。在ECMO，特别是ECPR患者中，SSEP可能有关键作用。在一项13名患者的病例系列中，Cho等人发现反应延迟的患者有较差的神经学结局。然而，在随后的队列中，尽管N20反应保持完整，患者仍有较差的神经学结局[29]。需要进一步研究以确定该诊断检查的实际价值 |
| 头部计算机断层扫描（CT） | 大多数ECMO中心在出现新的神经系统临床问题时进行头部CT检查。然而，VV ECMO、VA ECMO和ECPR的研究报道常规在插管后24小时内进行头部CT对早期诊断潜在的颅内并发症（如大面积梗死、出血或水肿）有益，这可能影响ECMO支持管理的决策[32,33,34,35,36]。头部CT的局限性包括对急性或小梗死的敏感性较差，以及无法将血流动力学不稳定的患者送往CT扫描仪。对于ECMO相关的缺血性中风和ICH患者，使用序列神经影像学研究进行早期抗凝中止和谨慎恢复是可行的[37] |
| 脑部磁共振成像（MRI） | 超过30%的患者在ECMO支持期间未进行头部CT扫描，原因是运输限制和缺乏可用的运输人员[7]。诊断急性脑损伤的金标准是1.5-3T的MRI，但由于安全问题（加热、移位和设备故障），其与体外生命支持系统不兼容。最近的低场（64mT）和便携式MRI技术进展使得在存在铁磁性材料时能够获取临床有意义的成像。便携式MRI在ECMO支持成人中的安全性和可行性已被证明[38] |
| 血清生物标志物 | 最常研究的生物标志物包括血清神经元特异性烯醇化酶和S100B，其较高的值是死亡率或神经系统并发症的重要预测因素，尤其是在ECMO支持期间进行连续测量时[39,40]。然而，最佳测量时间和频率、预测结果的特定阈值以及控制混杂效应的方法尚未标准化 |
注释: ABI：急性脑损伤；CT：计算机断层扫描；ECMO：体外膜肺氧合；ECPR：体外心肺复苏；EEG：脑电图；ICH：颅内出血；MRI：磁共振成像；NIRS：近红外光谱；rSO2：区域组织氧饱和度；SSEP：体感诱发电位；VA：静动脉；VV：静静脉。
表4 根据改良德尔菲法对ECMO期间神经监测/神经影像工具的一致建议
来源: 《成人体外膜肺氧合患者的神经监测和管理: 体外生命支持组织一致指南》
| 建议 |
|---|
| 1. 神经监测/神经影像* |
| 1.1 建议对高危ABI（急性脑损伤）的ECMO患者进行标准化的神经监测和由神经科专家进行评估 |
| 1.2 建议进行持续性脑氧饱和度监测，以追踪趋势并早期检测ABI，尤其是对于存在差异性低氧风险的外周VA ECMO患者 |
| 1.3 建议间歇性EEG和SSEP监测，特别是对于昏迷患者。如果条件允许，持续EEG监测对于检测昏迷患者的无痉挛性癫痫发作尤为有用 |
| 1.4 建议进行瞳孔评估。如果条件允许，应考虑使用瞳孔测量仪 |
| 1.5 建议对存在ABI风险的ECMO患者基于体格检查和神经监测工具进行早期神经影像学检查 |
注释: ABI: 急性脑损伤；ECMO: 体外膜肺氧合；EEG: 脑电图；SSEP: 体感诱发电位；VA: 静动脉。
表5 根据改良德尔菲法对ECMO患者ABI的床旁生理目标一致建议
来源: 《成人体外膜肺氧合患者的神经监测和管理: 体外生命支持组织一致指南》
| 建议 |
|---|
| 2. 床旁管理* |
| 2.1 建议在ECMO支持的前24小时内进行连续动脉血气采样 |
| 2.2 建议避免动脉低氧血症（PaO2 < 70 mmHg） |
| 2.3 建议避免严重动脉高氧血症（PaO2 > 300 mmHg），尤其是对于VA ECMO，因其再灌注损伤风险较高 |
| 2.4 对于高碳酸血症患者（PaCO2 > 45 mmHg），建议避免在ECMO支持的前24小时内PaCO2的快速变化 |
| 2.5 建议持续监测核心体温并积极预防发热（> 37.7 °C） |
| 2.6 对于VA ECMO，尤其是ECPR，轻度至中度低温（33–36°C）持续24–48小时是合理的，可以考虑使用 |
| 2.7 不建议在VV ECMO中使用低温治疗 |
| 2.8 由于最佳ECMO流量和血压尚不明确，建议避免低血压并维持平均动脉压> 70 mmHg。根据患者合并症进行个体化的血压目标设定，直到有更多数据支持 |
| 2.9 根据患者动态脑自动调节功能进行个体化的血压管理可能是合理的 |
注释: ECMO: 体外膜肺氧合；ABI: 急性脑损伤；ECPR: 体外心肺复苏；PaCO2: 二氧化碳分压；PaO2: 氧分压；VA: 静动脉；VV: 静静脉。
表6 根据改良德尔菲法对伴有ABI的ECMO患者神经干预和管理的一致建议
来源: 《成人体外膜肺氧合患者的神经监测和管理: 体外生命支持组织一致指南》
| 建议 |
|---|
| 3. 神经介入、神经外科及神经重症监护* |
| 3.1 建议对急性神经功能变化进行神经科会诊 |
| 3.2 建议在怀疑中风的ECMO患者中进行无对比剂头部CT检查，以排除颅内出血（ICH） |
| 3.3 不建议对ECMO患者的急性缺血性中风使用tPA，因为tPA在全身抗凝和血小板功能障碍的情况下有较高的出血风险 |
| 3.4 建议在急性大血管闭塞的情况下进行机械性血栓切除术 |
| 3.5 建议逐步管理急性颅内高压 |
| 3.6 建议根据多学科医疗团队与患者代理人之间的风险-收益讨论，决定是否为中风患者进行去骨瓣减压术 |
| 3.7 建议在去骨瓣减压术后谨慎监测全身抗凝并恢复抗凝治疗 |
| 3.8 建议对于VV ECMO患者的急性颅内出血，延长（> 2天）全身抗凝的暂停时间 |
| 3.9 VA ECMO可以在无抗凝的情况下维持，但面临较高的血栓栓塞风险。建议临床医生权衡抗凝和出血风险与无全身抗凝运行VA ECMO的风险。VV ECMO相比VA ECMO可以在无抗凝情况下维持更长时间，因其血栓栓塞风险较低 |
| 3.10 建议在与ECMO相关的缺血性中风和颅内出血的情况下，早期停止抗凝并通过重复神经影像检查谨慎恢复抗凝治疗 |
| 3.11 目前关于ECMO中抗凝逆转的数据有限，因此没有提供相关建议 |
| 3.12 对于由于脑室出血和脑积水导致死亡风险较高且管理选择有限的患者，可以考虑放置脑室外引流管 |
| 3.13 应谨慎考虑测量颅内压和/或脑组织氧合的监测仪器，目前没有数据表明此类监测可以改善ECMO患者的预后 |
注释: CT: 计算机断层扫描；ECMO: 体外膜肺氧合；ICH: 颅内出血；tPA: 组织型纤溶酶原激活剂；VA: 静动脉；VV: 静静脉。
表7 关于ECMO患者神经预后的一致建议
来源: 《成人体外膜肺氧合患者的神经监测和管理: 体外生命支持组织一致指南》
| 建议 |
|---|
| 4. 神经预后* |
| 4.1 建议基于多模式、多学科的临床/神经学检查、电生理测试和神经影像学进行ECPR患者的神经预后评估 |
| 4.2 不建议将任何单一因素/工具（如仅脑部影像）作为患者预后的唯一指标 |
| 4.3 建议基于影像学显示的毁灭性脑损伤、神经学检查及呼吸暂停测试来判断脑死亡，并参考所在国家的官方建议、指南和法律，排除混淆因素。如果呼吸暂停测试难以进行，脑血管造影或核扫描（放射性核素脑扫描）是首选的辅助测试 |
| 4.4 建议与患者代理人频繁进行会议和治疗目标的讨论，以反映患者的意愿 |
注释: ECPR: 体外心肺复苏。
表8 关于ECMO患者长期神经系统预后和随访的一致建议
来源: 《成人体外膜肺氧合患者的神经监测和管理: 体外生命支持组织一致指南》
| 建议 |
|---|
| 5. 长期预后和生活质量* |
| 5.1. 出院前护理 |
| 5.1.1 建议在出院前进行临床检查并使用改良Rankin量表。对于有神经或认知功能障碍的患者，建议进行神经影像学检查（优选脱机后进行常规脑部MRI） |
| 5.1.2 出院后护理计划应仔细考虑随访时间（优选在出院后3个月、6个月和12个月）、随访地点（优选在ECMO诊所或神经科医生处），以及ECMO相关的共病和并发症（血管疾病、肌病、慢性感染、心肺功能恢复） |
| 5.1.3 建议为患者、家属和护理人员提供全面的教育和心理社会支持 |
| 5.1.4 建议评估并制定营养计划以促进最佳恢复 |
| 5.2. 出院后护理 |
| 5.2.1 建议进行连续的神经评估和生活质量评估 |
| 5.2.2 对于有神经并发症的患者，建议由神经科专家进行临床检查，进行神经影像学检查（优选MRI）及其他量身定制的检查/测试 |
| 5.2.3 建议根据基础疾病和共病情况，按需随访专科医生，包括肺科医生、心脏科医生、神经科医生、肾脏科医生、胃肠科医生和血液科医生 |
| 5.2.4 建议随访初级保健医生 |
| 5.2.5 建议建立一个集中的安全数据存储库，用于存储患者数据，并可与门诊医疗提供者共享 |
注释: ECMO: 体外膜肺氧合; MRI: 磁共振成像。
Cho, SM., Hwang, J., Chiarini, G. et al. Neurological monitoring and management for adult extracorporeal membrane oxygenation patients: Extracorporeal Life Support Organization consensus guidelines. Crit Care 28, 296 (2024). https://doi.org/10.1186/s13054-024-05082-z
