近科室床位一直处于爆满状态，忙碌不可避免，今天早上主任在群里提到一个药“亚甲蓝”，于是内心压抑不住冲动想去巴拉巴拉。
在写文章之前，我也是去搜索了很多资料，结果并没有发现捷径，没法可以直接给出问题的答案。第一反应是:完了，又是个“无头案”!
但是思绪已经形成了，一起来看看吧。
在既往的脓毒症休克的相关临床研究中，往往是在应用大剂量NE或者联合应用两种以上血管活性药物后才启动使用亚甲蓝。但目前缺乏大剂量NE的统一标准，不同研究中的阈值定义差异较大，包括NE≥0.2、0.3、0.5、1、2、4 μg/（kg·min）或者15μg/min，严重制约了研究结果的外推性。最新版脓毒症指南首次对脓毒症休克患者何时联用升压药物进行了较明确的阐述，即当NE≥0.25~0.5μg/（kg·min）仍无法维持血压时，推荐联用升压素类，可能有助于统一大剂量NE的定义。
需要注意的是，就像我们自己医院，常规使用的是重酒石酸NE，分子量是NE的2倍，因此需要进行等量换算，1mg重酒石酸NE相当于0.5 mg NE（以前是完全没这个概念的）。
我们都知道脓毒症休克病情严重程度和病程早晚均可能影响亚甲蓝的疗效，亚甲蓝治疗脓毒症休克的剂量也是一个逐渐探索的过程。
研究1.1992年首个病例报告中，2例难治性休克患者给予亚甲蓝1mg/kg 5min泵入，泵入亚甲蓝后15 min SVR增加27%~65%，持续约90 min，随后给予亚甲蓝 2 mg/kg 5min泵入，SVR增加持续时间约180min，此后给予亚甲蓝3 mg/kg 5 min泵入，SVR未再进一步增加，12h后停用所有血管活性药，此病例报告首次将亚甲蓝用于治疗脓毒症休克，并发现可以降低血cGMP水平，增加SVR，减少其他血管活性药物的使用，同时发现亚甲蓝1~2mg/kg泵入起效快，作用持续90~180 min。
研究2.1995年，Preiser等进行的一项前瞻性研究显示，14例脓毒症休克患者给予推注剂量的亚甲蓝（15min内泵入2 mg/kg），在30 min和60 min时，SVR和MAP显著增加，90min恢复至亚甲蓝治疗前，心脏充盈压和心排血量不变，肺血管阻力、肺毛细血管楔压或氧输送或摄取没有差异，乳酸清除率改善。
研究3.同年，Gachot等进行了类似研究，将剂量增加至3mg/kg，SVR和MAP在给药后20 min增加，2~3h恢复至用药前水平。
研究4.2002年，在一项前瞻性、随机、安慰剂对照、双盲研究中，15例脓毒症患者接受亚甲蓝0.5 mg/（kg·h）治疗6h，对照组为安慰剂，2组病死率和炎症细胞因子水平没有差异，亚甲蓝治疗组治疗结束时MAP高于治疗前和对照组，24h后MAP恢复至基线水平。
研究5.Park等研究显示，15min内泵入1 mg/kg的亚甲蓝，MAP和SVR显著增加，持续2~4h，其中2例患者血压降至基线后持续泵入亚甲蓝（具体剂量未描述）未再升高血压。
研究6.早期研究报道，3 mg/kg的剂量10min推注，氧合指数下降，亚甲蓝可能收缩肺动脉而导致氧合恶化，有创血流动力学监测也有报道，4 mg/kg剂量1 h泵入，开始泵入后20min肺血管阻力一过性升高，然而上述现象在其他研究并未重复和证实。
研究7.Json等人的研究表明，超过4~7 mg/kg的亚甲蓝可导致高铁血红蛋白血症、心电图缺血改变、腹腔器官缺血等不良反应。在G-6-PD酶缺乏和应用5-羟色胺再摄取抑制剂的患者中，应用亚甲蓝可能导致溶血性贫血、严重血清素综合征，应视为亚甲蓝的禁忌证。亚甲蓝的其他不良反应包括可逆性的皮肤/尿液变蓝，肺血管阻力增加，氧合指数降低等，都在可接受范围内。
研究8.国内有学者认为，负荷剂量1~4 mg/kg，2~3 h后以0.25~1 mg/（kg·h）的速度维持泵入亚甲蓝是安全的。未见该剂量范围内的亚甲蓝导致的明显器官功能损害和严重不良事件报告。但亚甲蓝的升压作用是否具有剂量相关性，以及最佳的维持用药时程尚不确定。
研究9.巴西学者最近发起的脓毒症休克患者中早期应用亚甲蓝的单中心、随机对照研究中，亚甲蓝的负荷剂量为3mg/kg，随后以0.5 mg/（kg·h）维持使用48 h。
下面我们一起来看看说明书是如何界定和推荐的。我使用的是“用药助手”APP，搜索亚甲蓝，只找到一款产品，说明书截图如下:
我发现说明书至目前为止并没有明确推荐亚甲蓝可以作为严重病毒性休克的适应症来使用，更没有对应的推荐剂量。
综上所述，我们可以发现不同文献中亚甲蓝的使用剂量差别较大，最常用的剂量是单次静脉推注2 mg/kg。目前认为1 mg/kg的亚甲蓝剂量20 mim泵入可以提高脓毒症休克的MAP，2 mg/（kg·20 min）以下剂量较少出现不良反应，但≥7 mg/（kg·20 min）剂量可能损害内脏灌注。从目前的临床研究看，1~2 mg/kg单次给药，15 min~1 h内泵入，可以改善血流动力学，减少NE的用量，并具有剂量依赖性特点，在此剂量范围内无明显不良反应。部分研究在给予1~2mg/kg的负荷剂量2 h后，以0.25~1 mg/（kg•h）的速度维持泵入4~6 h。考虑到亚甲蓝的短效性，不乏延长维持输注时间的个案报告，最长达120 h。
