翻译/ 编辑：孙雁鸣
辅助与控制机械通气对肺和远端器官损伤的影响
一些研究表明，在实验和临床研究中，辅助自主呼吸模式（如 PSV）可减少 VILI 和在重症监护室的住院时间，并增加无呼吸机天数。虽然辅助通气可以防止MV 的有害影响，但辅助通气期间的高强度吸气也会显著改变胸内压。这可能导致肺灌注和跨血管滤过预设值增加，并促进肺泡水肿。吸气量的增加可能导致患者自身肺损伤（P-SILI）和负压水肿 。这种情况在内皮损伤的肺中可能更加严重。最近的一项研究假设，肺内不同步（即 pendelluft，在本研究中定义为吸气时 Vt 从非依赖性肺区移动到依赖性肺区的百分比）可能是导致 VILI 和 P-SILI 的主要机制。作者的研究表明，BiPAP 期间的区域下垂可能反映了自主呼吸期间 Ppl 的局部波动，并与 ARDS 患者特定炎症生物标志物的增加有关。另一方面，在严重急性肺损伤的动物模型中，肌肉麻痹和控制通气比自主呼吸更安全。
保护性控制通气（低 Vt 和招募后中高 PEEP）可降低急性肾损伤的发生率，减少肺部并发症和死亡率。然而，根据气道压力的不同，它也会影响血液动力学。只要血液动力学发生改变，血管加压素分泌增加，较高的 PEEP 和吸气峰值压力可能与远端器官损伤有关 。此外，由于血液动力学的变化，即心输出量减少和静脉掺入量成比例减少，高 PEEP 可能会对 PaO2/FiO2 比值产生掩盖效应。
机械通气与液体管理之间的相互作用
1947 年，研究人员首次发现气道正压期间肾血流量、肾小球滤过率和尿量均有所减少 。从那时起，只有少数研究对液体和通气策略之间的相互作用进行了评估。在此，我们将讨论在限制性和宽松性输液管理下，比较辅助通气或控制通气对肺和器官损伤的证据。
PSV 是一种经常用于自主呼吸患者的辅助通气模式。辅助通气期间的高强度吸气可导致血流动力学损伤 、更高的跨肺压 、肺灌注增加，并可能导致 P-SILI。在 PSV或辅助通气模式下明智地调整 delta 压力和较高的 PEEP 水平有助于预防 P-SILI，并可能在辅助通气期间保护患者，主要是通过宽松的液体管理。在脓毒症和 ARDS 中观察到的高毛细血管通透性患者中，跨血管压力的增加（由吸气力度增加和宽松的输液造成）可能会导致血管剪切应力、持续的内皮损伤和肺泡水肿 。自由体液和 PSV 的组合增加了肺泡弥漫性损伤和 MMP-9 基因表达，降低了与上皮完整性相关的特定生物标志物。虽然没有观察到肾脏形态上的差异，但与限制性输液法相比，PSV 期间自由输液法的 NGAL（中性粒细胞明胶酶相关脂质体）表达较低。
在这种情况下，潮气量相同的压力控制通气（PCV）和容量控制通气（VCV）在 MV 期间的心输出量相当。然而，当使用较低的 Vt 时，PCV 可能会导致较高的心输出量 。在 VCV 中观察到的心输出量减少部分解释了正压通气对肾功能的负面影响。然而，其他机制也可能在肾损伤的发生中发挥作用，包括肾内血流的重新分布、交感神经系统的过度激活以及炎症介质的作用 。为了提高心输出量，建议采取通畅的输液策略。首先，要提高心输出量，患者必须对液体有反应（如果心输出量没有反应，则应停止输液）；其次，被拉伸的肺泡上皮细胞可能会破坏紧密连接；在这种情况下，高静水压可能会加重肺水肿。研究表明，在 VCV 中，Vt 与 Ppl 呈线性正相关。胸腔内血管的血管滤过压是血管静水压与 Ppl 之间的差值，研究人员已经证明，VCV 患者吸气时上腔静脉跨壁压会降低，而右心房跨壁压不会降低。胸腔内血管跨壁压力的降低可通过宽松的液体管理起到保护作用，因为这将减少跨血管滤过和水肿的形成。虽然没有临床研究对这种相互作用进行过调查，但富含氯化物的液体会促进肾血管收缩，在正压通气的情况下，这种情况可能会更加严重。
临床意义
临床证据很少，而且主要局限于少数实验研究，因此人们对中压和液体管理之间的相互作用对器官损伤的影响仍然知之甚少。因此，据此提出临床建议是鲁莽的。尽管如此，还是应该指出这些实验研究可能带来的一些临床意义。首先，无论何时强烈建议限制性或自由输液，在选择通气策略时都应谨慎。尤其是在复苏的早期阶段，当需要大量输液时，辅助通气和强力吸气可能会导致更高的跨血管滤过压、血管水肿和上皮细胞损伤，尤其是同时存在肺和内皮损伤时。实验数据显示，尽管有保护性通气，但大量快速静脉注射液体可能会导致肺损伤和呼吸功能恶化。在这种情况下，仔细滴定液体疗法或选择控制通气可能是有益的。相反，当患者接受限制性液体和控制性通气联合治疗时，应密切监测远端器官损伤，尤其是在使用高 PEEP 或肺顺应性下降导致吸气峰值压力过高时。还应该仔细调整通气设置，因为较高的 PEEP 和宽松液体之间的关联可能会加重肺损伤，而较高的 PEEP 和限制性液体之间的关联可能会加重远端器官损伤。
结论
了解心肺的生理相互作用是优化输液策略和机械通气设置的基础。目前还没有公认的限制性或宽松性输液策略的定义。限制性输液策略和自由输液策略都可能分别导致远端器官灌注不足和水肿。辅助通气可能会导致与自由输液策略相关的自身肺损伤，而控制通气可能会损害血液动力学，从而导致限制性输液策略下的远端器官损伤，尤其是在使用高 PEEP 水平时。由于对血管腔的影响，建议逐步过渡通气模式以促进肺保护。优化重症患者的通气类型和机械通气设置时，应仔细考虑液体策略的滴定。
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