病例回顾////
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55岁男性，因心跳骤停，于外院植入双腔ICD。为求进一步诊治入我院。
住院当晚反复发作心悸，每次心悸时查心电图及心电监护（图1、视频1、视频2）均提示紧随在一个室性早搏之后的短阵宽QRS波心动过速发作，可自行终止。但是反复发作。
图1
视频1
视频2
请问，该心电图提示何种心律失常？最合理的处理方式是什么？（单选）
A. 房性心动过速伴室内差异性传导；给予维拉帕米静脉注射。
B. 室性心动过速；给予胺碘酮静脉输注。
C. 心室起搏引起宽QRS波，ICD起搏工作异常；给予调整ICD起搏工作模式。
D. 心室起搏引起宽QRS波，ICD起搏工作正常；给予调整ICD起搏工作模式。
E. 无法通过心电图诊断心律失常；立即程控ICD以明确诊断，并做相应调整。
答案
D. 心室起搏引起宽QRS波，ICD起搏工作正常；给予调整ICD起搏工作模式。
解析
图2
图3
答案A错误：
宽QRS波心动过速发作时，aVR导联的QRS波直立，和窦律下aVR导联的QRS波方向相反，支持心室起源；而且每一个宽QRS波前均有起搏信号（黑箭），提示均由心室起搏形成。因此排除房性心动过速伴差异性传导。
答案B错误：
虽然QRS形态支持心室起源，但是每一个宽QRS波前均有起搏信号（黑箭），提示均由心室起搏形成，并不是自身室速发作。
答案D是正确的：
这是一例典型的起搏器介导的心动过速（Pacemaker Mediated Tachycardia，PMT）。该患者反复由一个室早（图2，0号QRS波）诱发短阵宽QRS波心动过速。该室早（0号QRS波）引起一个逆传P'（图2，红色星号），而此逆传P'又被ICD的心房电极所感知到，ICD以心房感知心室起搏的工作模式，通过心室起搏引发一个宽QRS波（图2，1号QRS波），而1号QRS波又逆传一个P'（图2，蓝色星号），而此逆传P'又被ICD的心房电极所感知到，再次通过心室起搏形成2号QRS波。如此循环往复形成共10跳宽QRS波心动过速。
然而该快速宽QRS波心动过速并不持续，11号QRS波是心房起搏心室起搏形成（黑箭），随后恢复窦性心律。其原因在于患者植入的双腔ICD有自动终止PMT的功能。该品牌起搏器和双腔ICD，在监测到连续共8个VA间期小于设定标准后，会自动延长AV delay（圆圈数字1至7代表较短的RR间期，圆圈数字8和9所代表的RR间期稍长，是AV delay延长所导致的），而此时VA间期不变，代表逆P'（即A波）是一个心室起搏所形成的逆传。因此确诊PMT，随后ICD自动延长心室后心房不应期（Post Ventricular Atrial Refractory Period，PVARP）50ms，令逆P'落入PVARP，即使逆P'被心房感知到，也不再引起心室起搏（即，“不应”）；从而终止此次PMT（图3，红色线段代表短PVARP，终止前，每一个逆P'均在其外；蓝色线段代表延长了的PVARP，逆P'落入其中；仅作为示意图，不是实际长度）；随后在逆P'后面发放心房和心室的刺激各一次（黑箭）。
因此，该ICD的工作一直都是正常的，并无故障。因此，答案C错误。此心电图机制比较明确，因此答案E错误。
该患者的PMT是起搏器介导的，应用维拉帕米无法抑制室早发作，对该患者无效。应用胺碘酮有可能抑制室早，去除诱因。
处理PMT的关键是打断双腔起搏器/双腔ICD介导的心房和心室的关联，因此我们把这个患者的起搏模式调整为DDI，取消其T的功能，即心室不再跟踪心房。此后未再发作PMT。由于该患者并不需要起搏，其实植入单腔ICD即可。
需要起搏的患者往往植入双腔起搏器（DDD），而室房逆传是很普遍存在的现象，因此PMT相当常见，住院医师值班遇到这种情况应该有所了解，并及时联系起搏器程控处理。
作者 杨德彦
编辑 朱慧伊 李蓉真
策划&审核 刘晓清
执行主编 杨德彦
主编 李雪梅 康红
