胸部学组：以肺部弥漫渗出病变表现的心源性肺水肿、金葡菌及肺克等多重感染影像

学术 2024-09-17 00:22 广东

病例

女性病人，71岁。2024.8.18急诊入院。

病历显示：

主诉为近一日出现的咳嗽及呼吸困难症状。

病史回顾显示，患者于2024年8月17日无明显诱因开始出现咳嗽和呼吸困难，活动后症状加剧，偶有咳出白色泡沫痰，但未伴有胸闷、大汗淋漓、发热、胸痛、腹痛、抽搐、意识改变或下肢水肿等症状。患者未接受过治疗。今日经门诊检查后，考虑诊断为急性心力衰竭及急性呼吸衰竭，患者指脉氧饱和度低，病情危重。患者近期精神状态、睡眠质量及食欲均有所下降，大小便正常，体重无明显变化。

既往病史方面，患者否认有高血压、冠心病等慢性疾病史，亦无肝炎、结核等传染病史，疫苗接种史不详。无重大外伤史及输血史，亦否认食物、药物过敏史。其他系统回顾未见异常。

个人史方面：患者出生于原籍，未曾到过传染病流行区域，家庭经济及居住条件一般。患者有饮酒习惯，不吸烟，无食用生鱼史，否认有冶游史。流行病学史方面无特殊。

婚育史方面：患者已婚，夫妻关系和谐，子女健康，否认有冶游史。月经史方面，患者月经周期为28-30天，持续3-5天，月经颜色暗红，白带量不多，无痛经史，适龄结婚，子女均健康。

家族史方面：患者否认家族中有遗传病、传染病、糖尿病、癌症及精神病史。

2024年8月18日，患者接受了以下检查项目：

常规心电图检查（十八通道）：胸部（常规）诊断意见显示：1.窦性心动过速；2.频发室性早搏；3.ST-T段改变。

同日，进行了螺旋CT扫描（20排）：右膝关节（平扫）诊断意见为右膝关节退行性变。

同日，超声检查（门诊）：心脏（常规）诊断意见指出：右房室增大；三尖瓣重度关闭不全；主动脉瓣退行性变；重度肺动脉高压；少量心包积液；左室顺应性降低，左室收缩功能保持在正常范围。

同日，血气分析（ICU，动脉血）结果如下：PH值为7.46，偏高；PO2为48.00 mmHg，偏低；PCO2为30.00 mmHg，偏低；Na+为135.00 mmol/L，偏低；K+为3.80 mmol/L；Ca++为1.06 mmol/L，偏低；BE-B为-1.90 mmol/L；HCO3为21.30 mmol/L，偏低；OI为48.00 mmHg，偏低；Lac为1.30 mmol/L。

2024年1月22日，全血细胞计数+五分类（静脉血）结果如下：WBC为12.54 ×10^9/L，偏高；RBC为4.25 ×10^12/L，偏低；Hb为136.00 g/L；PLT为196.00×10^9/L；NEUT%为88.90%，偏高；NEUT#为11.14 ×10^9/L，偏高。

初步诊断：

1.急性心力衰竭；2.急性呼吸衰竭；3.重度肺动脉高压；4.三尖瓣重度关闭不全；5.存在少量心包积液；6.疑似肺动脉栓塞；7.疑似社区获得性肺炎。

2024.8.19影像学表现：

对以上CT图片进行进一步分析：

如上图所示，肺部内部呈现出不同密度的斑片状影像，这些斑片状影像相互交错，形成类似补丁或马赛克的图案。其中，高密度区域暗示了肺泡的填充现象，而低密度区域则表明了气体滞留的情况。肺部的密度及其衰减特性受到肺组织内部血容量的影响。当气道或肺血管发生病变时，肺部灌注的区域性差异会导致肺部密度分布不均，这种现象在高分辨率计算机断层扫描（HRCT）上通常呈现为斑片状或“马赛克样”模式，此现象被称为马赛克灌注。马赛克灌注可能是气道或肺血管病变的直接体现。几乎所有马赛克灌注的病例，都与导致局部肺灌注减少的病变有关。在HRCT上，正常肺区与异常肺区之间的衰减差异，可以通过正常或相对正常的肺区灌注的代偿性增加来识别。马赛克灌注最常出现在由局部空气滞留或肺实质通气不良引起的气道病变中，例如闭塞性细支气管炎等。此外，马赛克灌注亦可见于慢性肺栓塞等肺血管阻塞性病变中。

上图所示，红色箭头所指之处清晰地显示出支气管充气征象，表明从近端到远端的支气管通气状况良好。然而，可以观察到支气管及其细小分支的管壁出现了明显的增厚现象。此外，周围区域的渗出性密度显著增高，这些渗出物填充并相互融合，导致整个肺部呈现出弥漫性的密度增高影。基于这些观察结果，初步诊断意见认为存在支气管气道病变，并且肺泡内有填充物，呈现出一种弥漫性的肺部密度增高现象。

上图：红色箭头显示为病灶内部的多边形细网状结构，相当于肺小叶间隔，多边形内密度增高影提示肺小叶内病灶填充，也可提示肺泡水肿等。黄色箭头指示心包腔内可能存在积液。

上图：红色箭头显示为心包及胸膜腔少量积液。

综合影像学表现：

肺内病变弥漫性肺泡性填充为主，两肺中下叶为著，合并心包及胸膜腔少量积液。支持肺泡性肺水肿（心源性），合并重度感染。

上图：CTPA未见肺动脉栓塞。

治疗过程：

患者病情严重，入院后出现呼吸急促，指脉氧饱和度偏低，生命体征表现为：心率88次/分，呼吸频率27次/分，血压134/63mmHg（通过持续泵入间羟胺以维持），血氧饱和度在82-88%之间。患者意识清醒，但精神状态欠佳，口唇无发绀，双侧瞳孔等大且呈圆形，直径约2.5mm，对光反应迟缓。颈部柔软，无抵抗感，颈静脉无怒张现象。肺部听诊显示呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音。综合考虑，患者诊断为社区获得性肺炎重症，已发展至呼吸衰竭阶段，存在建立人工气道的指征。

患者经过积极治疗，2024.8.23NGS回报：金黄色葡萄球菌（17504），热带念珠菌（512）.予哌拉西林舒巴坦+利奈唑胺注射液抗感染治疗，伏立康唑抗真菌治疗，并辅予止咳、化痰、纤维支气管镜检查加强痰液引流、俯卧位通气等治疗。

2024.8.24复查CT显示肺内病灶进一步增多。

2024-08-27 一般细菌培养及鉴定(痰液)：肺炎克雷伯菌肺炎亚种，阿米卡星.

治疗后2024.8.30肺部CT进一步复查：

在对比分析2024年8月24日的CT影像资料后，可以观察到患者的两肺出现了渗出性病变，与之前的影像相比，这些病变的吸收程度有所减少。具体来说，右侧胸腔内的积液量较之前略有减少，而左侧胸腔内的积液已经完全消失。然而，心包积液的量却有所增加。

出院诊断

1.金黄色葡萄球菌+肺炎克雷伯菌+热带念珠菌性肺炎，重症

2.急性呼吸衰竭

3.三尖瓣重度关闭不全

4. 重度肺动脉高压

5.心功能IV级

6.少量至中等量心包积液。

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