北京时间2024年10月28日至10月31日，第36届美国经导管心血管治疗学术会议（TCT 2024）盛大召开，成为国内外心血管领域临床医师关注的焦点。结构性心脏病领域历年来一直是TCT大会的重点板块，今年亦不例外，公布了众多具有重大临床意义的研究结果。在此次会议上，由韩国首尔Asan Medical Center的Han Su Park教授、美国克利夫兰医学中心的Samir Kapadia教授以及休斯顿卫理公会DeBakey心脏和血管中心的Michael Reardon教授先后呈现的三场精彩学术报告——Sentinel-Registry队列研究、PROTECTED TAVR事后分析、ACURATE IDE试验，成为了TCT 2024最受关注的亮点之一。这三项重磅研究报告分别聚焦于TAVR术中脑保护和创新TAVR瓣膜技术等主题，展示了TAVR领域的重要进展，引发了国内外学者的热烈讨论。Sentinel-Registry队列研究——SENTINEL-CEP应用可降低TAVR术后新发脑病灶的数量和体积研究背景：TAVR已成为临床治疗重度、症状性主动脉瓣狭窄的重要手段。但术中不容忽视的是，若来自主动脉瓣、动脉壁等部位的组织碎片或钙化物质脱落进入循环，将可能导致围术期卒中。SENTINEL抗栓塞脑保护（SENTINEL-CEP）装置专为TAVR手术设计，可高效捕获流向脑血流的碎片，赢得了广大临床医师的关注。本项Sentinel-Registry队列研究旨在探讨SENTINEL-CEP装置在接受TAVR患者中的应用效果，重点关注脑磁共振成像（MRI）结果。研究方法：研究人员于2022年5月至2023年9月期间，连续评估了60例接受经股动脉TAVR且术中使用SENTINEL-CEP装置的重度AS患者（Sentinel-Registry），经筛选后，最终共35例纳入SENTINEL组，对照组的160例患者则源于ADAPT-TAVR试验（TAVR术中未置入CEP）。所有患者在基线（TAVR术前）、TAVR术后（2至7天）及TAVR术后6个月随访时均进行了MRI，MRI算法在Sentinel Registry和ADAPT-TAVR试验中保持一致。根据Willis环的解剖位置，大脑被划分为CEP受保护区、部分受保护区和非保护区。MRI上的新发病灶应基于所处区域进行分析。主要终点：基线（TAVR术前）与TAVR术后（2至7天）之间脑MRI上新发脑病灶的数量和体积。研究结果：SENTINEL组器械置入成功率为100%。TAVR术后MRI影像结果提示，相较于未置入CEP患者，置入CEP的患者新发脑病灶数量更少（2[1,3] vs. 9[4,17]；P<0.001）、新发脑病灶体积更小（223.23 [106.8,413.9] vs. 450 [177,1121.9]；P<0.001）。进一步按大脑区域的分析显示，无论在受保护区域（1[1-2] vs. 6[3-11]；P<0.001）、部分受保护区域（1[1-3] vs. 4[2-17]；P<0.001）、还是非保护区域（1[1-1] vs. 1[1-1.5]；P<0.001），置入CEP的患者TAVR术后MRI上新发脑病灶数量均显著低于未置入CEP的患者。对于新发脑病灶体积，在受保护区域，置入CEP患者显著低于未置入CEP患者（120.2[50.85-206.9] vs. 289.15[129.75-699]；P<0.001）。在部分受保护区域，相较于未置入CEP的患者，置入CEP的患者新发脑病灶体积数值上仍呈降低趋势（120.2[93.46-320.43] vs. 169.375[59.25-412.875]）。研究结论：如上所述，在TAVR术中置入SENTINEL-CEP装置，可显著降低术后MRI上新发脑病灶的数量和体积，尤其是在受保护区域。未来有必要开展更大规模和更长期的临床研究，以评估脑保护装置对患者长期临床结局和神经认知功能的影响。
PROTECTED TAVR事后分析——在美国队列中置入CEP可显著降低卒中的发生，致残性缺血性卒中风险可降低4倍
研究背景：众所瞩目的前瞻性、多中心、上市后随机临床试验——PROTECTED TAVR已在TCT 2022会议期间重磅公布，其结果显示在接受SENTINEL治疗的患者中，脑卒中的发生率有所降低，出院时或72小时脑卒中的相对风险降低了21% （p=0.3），而致残性卒中的相对风险则降低了60% （p=0.02）。在该试验的全体研究人群中，地域区域与治疗效果之间并未显示出统计学上的交互作用。由于随机分组是按中心分层进行，因此可按地域划分进行有针对性的事后分析。这项PROTECTED TAVR事后分析的开展，旨在进一步明确不同地域间在手术操作实践和患者特征方面的差异，并评估在不同地域临床实践背景下CEP装置降低卒中的有效性是否存在差异。研究方法：PROTECTED TAVR试验共纳入3,000例计划接受经股动脉TAVR的重度主动脉瓣狭窄患者，其中1,833例在美国37家中心接受治疗（美国[US]队列）、1,167例在12家欧洲中心和2家澳大利亚中心接受治疗（美国以外地区[OUS]队列）。在美国队列中，919例患者被随机分配到未置入CEP的TAVR组（单独TAVR），914例被随机分配到置入CEP的TAVR组；在OUS队列中，580例患者被随机分配到单独TAVR组，587例被随机分配到置入CEP的TAVR组。研究结果：与OUS队列相比，美国队列中的患者更年轻、男性比例更高、房颤发生率更低，而二叶式主动脉瓣、糖尿病和外周血管疾病的发生率更高。美国队列中的患者TAVR术后72小时内或出院前卒中发生率（2.0%）低于OUS队列（3.5%），而致残性卒中发生率相似（1.0% vs. 0.9%）。在美国队列中，置入CEP的患者TAVR术后72小时内或出院前卒中发生率显著低于单独TAVR的患者（CEP组12/914 [1.3%] vs 单独TAVR组24/919 [2.6%]），但在OUS队列中，CEP组与单独TAVR组间未见显著差异。在美国和OUS地区，大多数卒中事件均报告发生在TAVR术后24小时内（第0天或第1天，分别为76%和74%）。在美国队列中，单独TAVR组的致残性缺血性卒中发生率是置入CEP组的四倍（单独TAVR组12/919 [1.3%] vs CEP组3/914 [0.3%]）。尽管在OUS队列中致残性缺血性卒中的发生率较低，但趋势相似：单独TAVR组的发生率（5/580 [0.9%]）约是置入CEP组的两倍（3/587 [0.5%]）。研究结论：对PROTECTED TAVR试验按地域进行的探索性分析发现，在美国队列中置入CEP可显著降低卒中的发生，而在美国以外的欧洲及澳大利亚地区则未见此效果。这表明患者特征和手术操作实践的地域差异可能会影响SENTINEL装置在降低TAVR相关卒中方面的有效性。因此，未来有必要开展进一步的研究，来探索特定的亚组患者是否可能从TAVR术中CEP的应用中获益更多。
ACURATE IDE试验——在瓣膜扩张充分时，新一代ACURATE neo2混合自膨瓣1年死亡率和卒中率与美国市售其他TAVR器械相当
研究背景/设计：新一代ACURATE neo2经导管主动脉瓣膜系统已在60多个国家上市，全球已有80,000多例患者接受了ACURATE瓣膜的应用。ACURATE IDE试验是全球迄今最大规模的头对头比较ACURATE neo2与其他市售TAVR器械的前瞻性、多中心、随机研究，共纳入美国和加拿大70家中心、1,500例计划行TAVR的全风险范围的症状性重度主动脉瓣狭窄患者，按1:1随机分配为ACURATE neo2组（752例；高/极高、中、低风险占比：25.5%、38.6%、35.9%）、混合对照组（自膨瓣244例、球扩瓣504例；高/极高、中、低风险占比：28.6%、36.9%、34.5%）。若患者随机分配至对照组，操作者会预先指定其所植入的瓣膜类型。研究结果/结论：在血流动力学方面，ACURATE neo2组超声结果参数符合预期，术后短期主动脉瓣跨瓣压差明显改善，在1年随访期间，跨瓣压差始终处于9 mmHg以内，与对照组自膨瓣相似，而较对照组球扩瓣更低；其多普勒速度指数值与对照组自膨瓣相当，更是优于球扩瓣。在瓣周漏（PVL）方面，出院时ACURATE neo2组无/微量PVL发生率为75.9%，高于对照组自膨瓣，且术后1年内中-重度PVL的发生率一直维持在较低水平。同时在研究期间，ACURATE neo2组患者未出现早期安全性问题。该研究主要终点是1年时包含全因死亡、卒中、再住院在内的复合事件，而两组间未达到非劣效性终点。Michael Reardon教授表示ACURATE IDE试验中存在多种问题导致了这一非预期结果，包括新冠疫情对入组（入组共持续47个月）、人员配备、供应链和操作术者经验的影响。平均而言，各研究中心每例ACURATE neo2植入手术的间隔近3个月，72%的术者在整个试验期间仅进行了5例或更少的手术，仅有10%的术者完成了超过10例手术。且事后病例审查发现，大约20%的ACURATE neo2植入病例存在瓣膜扩张不充分的情况（若在术中发现这种情况，很容易纠正）。ACURATE neo2瓣膜扩张不充分可能是影响临床结果的潜在因素。相较于瓣膜完全扩张的患者，瓣膜扩张不充分的患者术后1年死亡率（2倍）和卒中率（3倍）更高。而对于那些瓣膜完全扩张的患者，其术后1年死亡率（3.7% vs.3.6%）和卒中率（3.5% vs.3.4%）与对照组相当。Michael Reardon教授对此谈到，“这表明，如果我们真的能够充分扩张ACURATE neo2瓣膜，将有望获得非常良好的结果”。临床实践中，对于术者而言，应积极识别出与瓣膜扩张不充分的情况，并通过恰当后扩张来优化瓣膜功能。另值得一提的是，该系列瓣膜的下一代prime产品目前已在欧洲投入使用，并获得到了术者们的良好反馈。医学领域的真谛从来不在远方，就在众多专家学者一点一滴的科研与临床实践里！此次TCT 2024上所公布的三项研究——Sentinel-Registry队列研究、PROTECTED TAVR事后分析、ACURATE IDE试验，为TAVR术中SENTINEL脑保护装置的应用及新一代ACURATE neo2混合自膨瓣增添了有效性及安全性数据，从不同角度出发，为临床实践带来了更深层次的思考。基于这些研究结果，我们有理由相信，随着循证医学证据的不断积累、科学问题的深入探索以及器械技术的持续革新，TAVR这项技术将展现出更加旺盛的生命力和韧性。在此过程中，SENTINEL脑保护装置和ACURATE neo2混合自膨瓣等优异器械的独特优势也将赢得更多临床医师和患者的认可。
