从欧洲心脏病学会指南变迁看肺栓塞溶栓治疗

健康   2024-11-15 16:31   上海  
急性肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是常见的心血管系统疾病[1],也是三大致死性心血管疾病之一[2]。近年来,对PE的认识不断提高,但临床实践中仍存在诊治不规范的情况,特别是忽视危险分层,溶栓适应症不清晰。欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)24年前即制定了急性肺栓塞相关指南,通过对历年指南的分析,追根溯源,或可进一步加强理解。
一、观点的革新:第一版指南首次以首次以血流动力学状态为预后判断标准,而非影像学特征
2000年ESC发布了第一版关于PE的临床操作指南[3],首次以血流动力学状态为标准,分为大面积和非大面积PE。伴有休克或低血压(收缩压<90 mmHg,或收缩压下降≥40 mmHg持续15 min以上,排除因新发生的心律失常、低血容量或败血症所致的上述情况)的PE定义为大面积PE,不属于上述情况则为非大面积PE。非大面积PE中存在右心室运动减弱者命名为次大面积PE。
 再次致歉通常将肺灌注显像显示50%以上的肺无灌注或栓塞≥ 2个肺叶动脉者, 称为大面积PE。但符合此标准但无基础心肺疾病的年轻PE 患者并无休克或低血压的表现; 而既往有严重基础心肺疾病的患者, 即使较小的栓塞也会引起较严重的病理生理效应。因此, PE 发生后所产生的后果不但取决于栓子的大小与肺动脉堵塞的程度、范围, 也取决于栓塞速度、基础心肺功能状态、肺血管内皮的纤溶活性, 被激活的血小板所释放的具有血管活性和致支气管痉挛的激素样物质的情况以及患者的年龄及全身健康状况等。
在2000年已有欧美多项随机临床试验证实,溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学,提高患者早期生存率[4-6]。指南指出,溶栓治疗的适应证是大块PE合并休克和(或)低血压者。如果没有绝对禁忌证,所有大块PE的病人都应接受溶栓治疗。有关亚大面积PE(右室运动减弱)病人溶栓治疗仍有争议,溶栓治疗不适合于没有右室负荷过重的病人。
然大面积和非大面积PE的定义以血流动力学为基础,但“大面积”、“次大面积”、“非大面积”PE术语仍易使人与解剖学负荷联想在一起,同时本指南仍认为栓子的大小与肺动脉堵塞的程度、范围是影响临床结局的重要因素。故指南描述中出现了一些易引起混淆的地方。
二、新术语更合理:第二版指南以高危、中危、低危替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”PE术语
2008年指南[7]明确指出栓塞的解剖学分布和肺血管床的负担可通过造影(Miller与Walsh评分),螺旋CT(阻塞指数)或肺核素造影来评估。但是,与血流动力学相比,解剖学评估与危险分层的关系不大,因而不推荐用于预后评估。因此,强调PE的严重程度应依据PE相关的早期死亡风险进行个体化评估,建议以高危、中危、低危替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”PE术语。新术语的采用不仅反映了PE研究的最新进展,而且更符合临床医疗的实际。
    如果出现休克或持续动脉低血压(定义为非新发的心律失常、低容量血症和脓肿所致的收缩期高血压<90mHg或血压下降>>40mmHg超过15分钟)则诊断为高危PE,代表可能立即出现危及生命的急诊溶栓是第一线的治疗手段。非高危PE可按照是否出现右室功能不全和/或心肌损伤的指标进一步分为中危和低危PE。中危PE是指至少一项右室功能不全或心肌损伤的指标为阳性。中危PE患者进行溶栓要好好考虑可能增加出血风险的情况。溶栓的风险/效益比在中危PE的特定患者中是可以考虑的,尤其在那些没有出血风险增加的患者。低危PE是指所有的右室功能不全和心肌损伤检查指标都为阴性(短期PE相关病死率<<1%),低危PE患者不应接受溶栓治疗。
总之,血流动力学状态、右心功能指标(超声心动图示右室扩大、运动减弱或压力负荷过重;螺旋CT示右室扩大; BNP或NT pro BNP升高;右心导管检查右心压力增高)、心肌损伤标志物(肌钙蛋白)是危险分层的标准,是是否溶栓的客观标准,较2000版指南观点更明朗。
2008年指南明确提出临床研究认可的溶栓药物及治疗方案,包括链激酶,尿激酶和重组组织性纤溶酶原激活剂。症状出现48小时溶栓获益最大,对14天内患者仍有效。
三、第三版指南:PESI评分及更合理的流程图
时隔六年,ESC2014年版指南[8]提出了中危肺栓塞的细化风险分层,肺栓塞严重指数(pulmonary embolism severity index,PESI)和简化版本sPESI[9,10]得到了委员会的认可,注册队列研究显示,PESI Ⅲ或Ⅳ级的患者30 d 内死亡率为24.5%[11],而sPSEI>1 分患者30 d死亡率为10.9%[12]。PESI和sPESI成为用以以区分中危和低危患者的标准之一(Ⅱb,B),并对中危患者再灌注治疗的疗效和安全性持更为明确的态度。中危患者不仅包括影像检查右心功能障碍表现或(和)心脏生物标记物阳性的患者,增加了PESI III-V级或简化PESI>1分的患者。三项均为阳性为中高危,一项或两项阳性为中低危。

四、第四版:高危肺栓塞的三种表现形式
2014年Meyer等公布PEITHO研究结果,该研究入选超过1 000例中危肺栓塞患者,比较溶栓治疗与抗凝治疗的有效性和安全性,结果显示溶栓治疗可抑制中危肺栓塞患者临床血液动力学的恶化,可以较抗凝治疗进一步降低7 d内的终点事件,但大出血或颅内出血风险也相应增加,因此颅内出血或其他危及生命出血风险高的患者需要强化溶栓治疗的安全性评估[13]。2014年Chen等对中危肺栓塞溶栓治疗进行荟萃分析,入选15项随机对照临床试验,发现溶栓治疗可降低中危急性肺栓塞患者的病死率和复发率,非大出血发生率有所升高,但大出血发生风险并未升高[14]。故目前中危急性肺栓塞患者是否需要溶栓治疗及溶栓时机仍存在争议。
2019年发布的第四版指南并未对这一问题有明确建议。新指南完善了血流动力学不稳定性肺栓塞,即高危肺栓塞的三种临床表现形式,包括需心肺复苏的心脏骤停、休克以及持续性低血压[15]。对血流动力学恶化患者,建议抢救采用溶栓治疗,推荐等级由Ⅱa提升至Ⅰ;应考虑采用外科取栓或导管导向治疗作为抢救溶栓的替代方案,推荐等级由Ⅱb提升至Ⅱa。
溶栓治疗对于肺栓塞的有效治疗措施,也会带来出血风险,是一把双刃剑。从2000年第一版指南对中危急性肺栓塞患者是否需要溶栓治疗及溶栓时机就存在争议,至今ESC仍持保守态度。希望有更多高质量临床研究给予更明确的证据,使低出血风险患者能够从溶栓治疗中获益。


参考文献

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[1]程显声.进一步提高肺动脉栓塞诊断与处理水平.中华结核和呼吸杂志, 2000, 23:517-518.

[2]Wolfe TR, Allen TL. Syncope晕厥 as an emergency department presentation陈述of pulmonary embolism. J Emerg Med, 1998, 16:27-31.
[3] Torbicki A, van Beek EJR, Charbonnier G, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2000, 21: 1301-1336.
[4]Meyer G, Sors H, Charbonnier B, et al. Effects of intravenous urokinase versus alteplase on total pulmonary resistance in acute massive pulmonary embolism: a European multicenter double-blind trial. The European Cooperative Study Group for Pulmonary Embolism. J Am Coll Cardiol, 1992, 19:239–245.
[5]Dalla-Volta S, Palla A, Santolicandro A, et al. PAIMS 2: alteplase combined with heparin versus heparin in the treatment ofacute pulmonary embolism. Plasminogen activator Italian multicenter study 2. J Am Coll Cardiol, 1992, 20:520–526.
[6] evine M, Hirsh J, Weitz J, et al. A randomized trial of a single bolus dosage regimen of recombinant tissue plasminogen activator in patients with acute pulmonary embolism. Chest, 1990, 98:1473–1479.
[7] Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2008, 29: 2276-2315.
[8] Konstantinides SV, Torbicki A, Perrier A, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2014,35:3033-3073.
[9] Chan CM,Woods C, Shorr AF. The validation and reproducibility of the pulmonary embolism severity index. J Thromb Haemost,2010,8:1509–1514.
[10] Righini M, Roy PM, Meyer G, et al. The Simplified Pulmonary EmbolismSeverity Index (PESI): validation of a clinical prognostic model for pulmonary embolism. J Thromb Haemost,2011,9:2115–2117.
[11] Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, et al. Derivation andvalidation of a prognostic model for pulmonary embolism[J].Am J Respir Crit Care Med, 2005, 72(8): 1041-1046.
[12] Jimenez D, Aujesky D, Moores L, et al. Simplification of thepulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism[J].Archives Internal Med, 2010, 170(15): 1383-1389.
[13] Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrinolysis for patientswith intermediate-risk pulmonary embolism[J]. New Engl J Med, 2014, 370(15): 1402-1411.
[14] Chen 11, Ren C,Chen 11. 'fhrombolysis versus anticoagulation for  the initial treatment of moderate  pulmonary embolism; a meta-analysis of randomized controlled trials[ ,J].Respir Care, 2014,     59(12):1880-1887. D01:10.4187/resocare.03197.

[15]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Respir J, 2019,54(3). pii: 1901647. DOI: 10.1183/13993003.01647-2019.

    

    

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