运用「意象重塑」治疗重度抑郁：理论与实践

作者：Jon Wheatley，Ann Hackmann

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本文思考了侵入性记忆在维持抑郁中可能起到的作用，以及针对这些记忆使用意象重塑（imagery rescripting，亦有译意象重述、意象重构——编者注）的原理，讨论了基于意象重塑的潜在改变机制，思考了抑郁性反刍和记忆之间的关系，以及和基于正念的方法的潜在联系。本文还讨论了意象重塑在抑郁症患者中的实际应用，包括基本原理和一些常见问题，比如，如何处理多段记忆、记忆的回避和压抑。最后，不同类型的意象重塑可能利用了不同的情感系统，本文思考了这些不同类型的意象重塑的相对优势。

01

为什么要使用意象重塑来治疗抑郁？

不熟悉意象重塑的人可能会想知道，当抑郁症的认知行为治疗按惯例都会涉及在语言层面进行消极思维的重构和/或行为激活时，为什么我们还想要在抑郁患者的认知疗法治疗中使用意象重塑（Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Martell, Addis, & Jacobson, 2001）。

然而，我们从最近的实验工作中得知，意象对情绪的影响比语言思维更大（Holmes & Mathews, 2005）。这提出了一种可能性，即在引发和转化情绪方面，意象技术可能比语言技术（比如思维记录）更有效。本文将首先解释为什么侵入性记忆可能是抑郁的一个潜在治疗目标，以及为什么意象重塑（最初用于治疗其他疾病中的痛苦记忆的方法）可能有助于治疗这种疾病。之后，本文的大部分篇幅将聚焦于，在与抑郁患者的实际工作时如何更好地利用意象重塑。

抑郁中的侵入性记忆和生活事件

痛苦的侵入性记忆在抑郁中很常见。之前的研究发现，抑郁症患者报告侵入性记忆的比例从44%到87%不等（Brewin et al., 1996; Kuyken & Brewin, 1994; Patel et al., 2007）。根据研究报告，这些记忆具有很强的侵扰性，频率从每天到每周不等。这里较大的范围差异可能归因于三个方面：研究方法上的不同，与焦虑症的高共病率，或者抑郁症患者试图回避和压抑痛苦记忆的倾向。这些研究表明，侵入性记忆在抑郁症中几乎和在创伤性应激障碍中一样常见。而记忆的内容与创伤后应激障碍则有所不同，创伤后应激障碍的记忆内容侧重于人身攻击或伤害，而抑郁症人群的记忆内容更侧重于失去所爱之人和人际危机。频繁的侵入性记忆可能在维持抑郁方面发挥重要作用，因为它们可以预测患者在随访时是否仍然抑郁，哪怕抑郁的初始症状已经得到控制（Brewin, Reynolds, & Tata, 1999）。

考虑到几项研究发现抑郁与童年及其之后的痛苦生活事件有关，那么在抑郁中报告有侵入性记忆可能并不令人惊讶（比如 Brown & Harris, 1978）。Ma和Teasdale（2004）研究了有抑郁症慢性复发史的患者，他们认为可能有两种不同的抑郁症患者群体：其中一类有童年逆境史；另一类晚发性抑郁症与严重的负面生活事件有关。在他们2004年的研究中，经历过三次或三次以上抑郁发作的患者报告的早期不良体验（通常是父母冷漠和虐待的体验）比之前只有一次或两次抑郁发作的患者多。后一组人倾向于在消极的生活事件之后出现晚发性抑郁。这两组人都可能对这些经历留下痛苦的记忆。无论不良事件发生在儿童期还是成年期，如果患者继续频繁地经历这些事件的侵入性记忆，那么他们可能会从意象重塑中受益。

意象重塑的方法和潜在的改变机制

意象重塑的理论机制可能为其在抑郁症治疗中的潜在应用提供理论依据。能有效减少人格障碍和创伤后应激障碍（PTSD）患者的侵入性记忆的治疗方法可能可被用于减少抑郁症患者的侵入性记忆。意象重塑是人格障碍的有效治疗方法（Arntz & Weertman, 1999; Weertman & Arntz, 2007）。它也被成功地应用于治疗儿童性虐待（Smucker & Dancu，1999/2005）和工伤事故（Grunert et al.，2007）引发的PTSD。它还被用于治疗社交焦虑障碍（Wild，Hackmann & Clark，2007）。意象重塑旨在减少那些能影响到患者当前体验的过去事件记忆的痛苦。

PTSD的认知模型（Ehlers & Clark，2000）表明创伤记忆是与事件发生时候的意义一起进行存储的。基于该模型的非常成功的治疗方法（Ehlers, Clark, McManus & Fennell，2005）涉及到通过暴露在意象中来获取这些记忆的意义。与治疗师讨论这些意义是为了去发现新的信息来挑战这些记忆中有害的意义。然后，这些新信息通过意象技术被整合到记忆结构中。通过让患者再次想象事件并嵌入矫正性信息，记忆的意义便会得以更新。这种想象重温的方法通常涉及更新记忆，这些新记忆中包含了关于实际发生的事情的信息（例如，患者没有死亡）。相比之下，意象重塑的方法允许更多的“艺术性的自由”（artistic license，暗含可以根据实际需要在一定程度上进行创作的自由——译者注），因为记忆可能会以当时不可能发生的方式进行变化。例如，患者可能会想象他们的成年“幸存者”进行自我干预，保护自己以免成为受虐待的儿童。意象重塑可以被认为是一种心理时间旅行，患者想象自己回到过去，重温过去的关键场景。为了获得治疗意义，这种重塑过程必须与患者的关键认知密切相关。仅仅要求患者凭空想象一些不可能发生的结果是没有帮助的，除非意象的转化挑战了原始记忆中有害的意义。这个过程允许患者构建一个新的原始记忆表征来挑战其原始意义，并有望优先于有害记忆被回忆。根据检索竞争假说（Brewin，2006），我们的自我意识由不同的表征组成，比如相互竞争的记忆。这些相互竞争的记忆表征直接影响了我们的信念和行为。这一假设意味着运用意象技术创造关键记忆的新表征是可能的。如果这些新的表征令人难忘且有意义，那么它们就可能强大到足以与存储了所有负面意义的原始表征竞争。

抑郁症患者意象重塑的探索性研究

最近的一项探索性研究观察了意象重塑作为独立治疗是否对侵入性记忆的抑郁症患者有效（Wheatley et al.，2009年）。这项研究包括10名长期抑郁症患者；在某些情况下，抑郁症与儿童时期的逆境有关，而在另一些情况下，抑郁症是由成年生活中的严重事件引发的。几名患者在童年和成年期都经历过痛苦的事件，并且在他们的一生中都受到来自关键场景的各种侵入性记忆的困扰。患者的平均年龄为41.3岁（范围：30-56岁），他们当前抑郁发作期的平均时间为2.3年；所有人都曾经历过抑郁发作，其中6人还共病有焦虑障碍。在治疗前，半数患者在贝克抑郁量表中得分在重度区间，另一半在中-重度区间（Beck, Steer, & Garbin, 1988）。

这项探索性研究发现，童年和成年生活事件的记忆对意象重塑的反应同样好。有关详细的案例，请参见Wheatley等人（2007 and 2009）。在平均8.1次意象重塑后，贝克抑郁量表得分平均下降16.60（标准差13.47），并且在1年的随访中，效果保持良好。当侵入性记忆频繁发生，并因此更有可能是该疾病的维持因素时，意象重塑最为有效（更多细节，见Brewin 等人，2009）。

有一个问题可能会使治疗变得更复杂，那就是侵入性记忆可能与反刍思维（也称作抑郁性沉思——译者注）方式有关。反刍思维本身已经表明可以预测抑郁发作，并与更严重的抑郁症状水平相关（Nolen-Hoeksema，2000）。研究表明，在反刍思维过程中可能会经历侵入性记忆（Birrer、Michael & Munsch，2007；Pearson et al.，2008）。这与Speckens等人（2007年）的研究结果相呼应，他们发现PTSD患者的反刍思维通常会触发侵入性记忆，反之亦然。Brewin等人（2009年）发现，具有侵入性记忆的抑郁症患者也报告了高水平的反刍，并且他们的反刍思维随着侵入性记忆的频率和痛苦的减少而减少。这反映了侵入性记忆和反刍思维同时发生的趋势也可能表明它们是相互触发的。例如，记忆的闯入可能强烈地提醒了关于自我的特定含义，从而引发抑郁性反刍。因此，很难将记忆从它们的意义和语言为主导的反刍思维过程中分离出来，因为它们都是相互关联的。总之，有证据表明，侵入性记忆和反刍思维都能维持和加重抑郁，一些有潜力的初步证据表明，意象重塑可能对这两个过程都有效。

02

如何使用意象重塑治疗抑郁症

本节介绍了意象重塑的基本过程，然后解答了对抑郁症患者尝试使用该技术时可能遇到的一些常见临床问题。虽然有很多种针对不同疾病的意象重塑方案（例如，Arntz & Weertman，1999；Hackmann，1998；Smucker & Dancu，1999/2005；Wild et al.，2007），然而，这些方案对于良好实操的基本观点似乎达成了一些共识。比如建议患者在重温痛苦记忆的同时，应该“一只脚在回忆中，一只脚在房间里”。这意味着，他们需要足够详细地在想象中重温记忆，以便能够获得与之相关的情绪和评价，但他们不应过度陷入回忆中，以至于与现实（此刻他们正在治疗室里）脱节。为了更好地进入回忆，患者需闭上眼睛（如果他们感觉舒服的话）然后用第一人称现在时态想象和描述他们在脑海中看到的场景，就像现在正在发生一样。如果患者再次使用过去时态，通常有用的做法是，治疗师可以用现在时态简单地重复他们刚才说的话来提示他们。为了让患者能够进入整个记忆网络，治疗师可以询问全方位的感官体验——当患者保持住头脑中的意象时，他们能看到、听到、尝到、闻到或身体内感觉到什么？患者最好能命名意象中自己的不同部分（例如，儿童自我、成人自我、幸存者自我等）以避免在意象重塑过程中出现混淆。治疗师若能不断确认患者是否看到了足够清晰的意象，并询问相关的情绪和感觉也会很有帮助，但如果治疗师提示或询问太多，则可能会干扰患者的重新体验。同样，治疗师的情绪立场最好在意象过程中保持相对中立；共情的表达应该在意象重塑之前和之后进行。如果治疗师在治疗过程中过度表达共情，这可能会使患者从回忆中脱离出来，回到房间。由于患者在使用意象重塑时可能会感受到高水平的情绪，因此建议在治疗中尽早开始进行，并确保剩下足够的时间进行总结和讨论，以便患者在离开治疗室之前情绪水平回到基准线。

在治疗抑郁症患者时（如Wheatley, Brewin, & Hackmann 2009年所述），我们借鉴了Brewin, Arntz, Smucker, Ehlers and Clark, Holmes以及其他同事的想法，提出了以下治疗过程并总结了过程步骤，然后再解决治疗师可能遇到的一些常见问题和担忧。

如果患者报告了不止一段痛苦的记忆，如何继续？

对于经验不足的治疗师（或经验丰富但可能对意象技术运用不熟悉的治疗师）来说，设想去尝试重塑痛苦记忆可能会让人望而却步。常见的困难是，治疗师不确定要对哪一段特定的记忆工作以及他们可能需要处理多少段记忆，才有希望带来情绪和认知变化。正如本文前面提到的，意象重塑既可以用来处理最近的痛苦事件的记忆（Grunert, Weis, Smucker, & Christianson, 2007），也可以处理童年事件的记忆（Arntz, van Genderen, & Drost, 2009; Arntz & Weertman, 1999; Weertman & Arntz, 2007）。我们最近的探索性研究中，意象重塑被成功地运用在了单段记忆上以及整个生命周期中所经历的多段记忆上。好消息是（对于临床医生和患者来说）我们似乎不需要尝试寻找患者可能拥有的所有有害的记忆。我们的任务是改变与特别痛苦的记忆相关的有害情感和意义，而且我们发现，只对一段高度情绪化的记忆工作就可能足以改变对自我的强烈固守信念。在临床实践中，我们经常发现，自我定义是一个记忆网络，这些记忆的意义是相互联系的。或许将主题相关的记忆看成是位于同一个“大脑位置”会有助于理解。 因此，如果我们改变了与一段或两段关键记忆相关的意义，那么与网络中其他记忆相关的信念也可能会改变。我们建议采用的一个操作方法是，从患者报告的最频繁或最痛苦的侵入性记忆开始（通常闯入最多的记忆就是最痛苦的记忆）。

让治疗师和患者都会比较安心的地方在于，在他们开始重塑记忆之前，患者似乎没有必要重温全部侵入性记忆中的事件。让患者想象和描述记忆中能引发高度情感和与有害意义相联系的关键时刻似乎就足够了。这种方法可与处理PTSD中创伤事件的“预警信号”（Ehlers et al., 2002）或“热点”（Grey, Holmes, & Brewin, 2001）的方式相类比。这些时刻可能是让一个事件的意义变得更糟的时刻。例如，上述研究中的一名患者报告说，当看到自己的父亲（以前是拳击手）无助地倒在收容所地板上的画面时，她的痛苦最为强烈。此时，患者意识到她的父亲已不再是曾经那个强壮的人，她很快就会失去他。另一个开始重塑记忆的好时机可能是记忆中预示着痛苦经历即将发生的时刻。举一个例子（同样来自Brewin et al.，2009年描述的系列案例），对于一名患者来说，当他小时候接近施虐者时，仅仅想象施虐者的声音和气味就足以引发相关的情绪和意义（“我无能为力，我不好”）。在治疗人格障碍的工作中也观察到，患者没有必要在重塑痛苦记忆之前重新体验整个痛苦记忆（Arntz & Weertman，1999）。在重塑记忆之前，患者需要“重温”多少原有的有害记忆将是一个更基于临床艺术而非临床科学的判断。

重要的是，治疗师不要对痛苦记忆中最有意义的方面做出任何假设。例如，Brewin et al.（2009）病例中的一名患者在20多岁时经历了几次妊娠终止，并对这一经历的三个不同层面感到痛苦：她认为医务人员在道德上谴责了她；她感到孤独并在手术后被拒绝；以及她看到死去孩子的灵魂在来世遭受折磨的画面。因此，她的侵入性记忆结合了基于实际经验的记忆和她想象可能会发生在其孩子灵魂上的事情。所以，了解痛苦经历的意义可能需要治疗师进行一些探索工作，类似于治疗PTSD时引发热点的过程（Grey, Young, & Holmes, 2002）。

总之，意象重塑可以用来处理童年和成年时期痛苦事件的记忆。临床经验表明，通常存在一个痛苦记忆网络，这些记忆在相关意义和情绪方面是相似的。改变一个记忆的意义可能会改变网络中其他记忆的意义。

痛苦记忆的回避和压抑

尽管抑郁患者经常会经历侵入性记忆，但他们可能会试图以各种方式回避体验这些记忆的情绪影响。Brewin等人（2009年）病例系列中的一些患者使用药物和酒精来屏蔽情绪记忆。幸运的是，随着治疗的进展和侵入性记忆的停止，他们滥用药物的情况有所减少。该系列中的所有患者均报告在治疗前有频繁且长时间的反刍思维与痛苦的记忆有关。Watkins（2004，2005）提出了反刍思维在抑郁中作为逃避和回避策略的功能。反刍思维的潜在功能可能包括认知和情绪回避，以及预期他人或环境的负面反应，以避免批评。反复思考侵入性记忆的含义可能表明一种过度评价的思维方式。意象重塑是一种体验性技术，旨在将患者从反刍的抽象评价的加工方式转变为情绪、思想和感官的实际体验。意象重塑技术将之前可能回避的情绪材料带入“在线”的状态和患者的意识，以便在治疗师的指导下进行处理和转化。

反刍思维的一个重要功能可能是抑制与痛苦记忆相关的强烈情感。有人认为，在广泛性焦虑障碍患者中，焦虑主要表现为语言活动会抑制情绪化的画面及其相关的躯体感觉（Borkovec & Inz，1990）。由于抑郁症患者的反刍过程与广泛性焦虑障碍（GAD）患者担心焦虑的过程相似，反刍可能会触发对情绪意象的回避，可能会抑制对痛苦意象和记忆的全感官和情感的回忆。Ehlers和Clark（2000）发展出的创伤后应激障碍模型表明，回避情绪记忆可能是有问题的，因为这可能意味着痛苦记忆没有被仔细思考或描述出来，因此它们更有可能被存储在当时事件发生时的意义中（即使这是一些被扭曲的意义）。因此，过去在抑郁症中常见的被抛弃、失落、冷漠或虐待的经历可能会被评价为对患者此时此地的经历具有威胁性，并影响他们对未来经历的预测。

主动抑制痛苦的记忆也可能会产生无益的反弹效果。Dalgleish和Yiend（2006）发现，当受试者试图抑制一种特定的痛苦记忆时，其他令人不安的曾经的记忆会更频繁地闯入，例如，当试图抑制一种特定的失败记忆时，其他失败的经历会浮现在脑海中。这种可能的反弹效应可能是这样的：从“我不想去想那个失败的记忆”扩散到“我不想去想任何失败的记忆” 这会导致多个记忆以一种弱化的形式闯入进来。

在我们的临床工作中，我们发现，当患者在治疗中进入某一特定记忆时，他们往往串联起整个的记忆网络。重塑可能帮助人们回忆起他们以前回避的记忆，也许是因为他们对这些记忆的元认知信念发生了变化（例如，“这只是过去的记忆或幽灵，因此我不必压抑它”）。我们发现，患者通常在治疗开始时报告其侵入性记忆的频率和强度增加，然后随着治疗的进展而消退。可能开始是记忆的元认知意义发生变化（“我不再需要回避这些记忆”）的结果，随后是先前被回避的记忆所包含的意义发生变化。总之，试图抑制一种特别痛苦的记忆可能会产生一种适得其反的效果，那就是将类似经历的负面记忆带到脑海中，这反过来可能会助长反刍思维。当患者在重塑过程中被要求回忆起特定的痛苦记忆时，这通常会导致回忆起类似痛苦经历的记忆。然而，我们希望这些记忆的意义会在重塑过程中发生变化（例如，“这是一个痛苦的经历，但可能没有我曾经认为的那么有害”）。如果一个相关联的记忆网络在大脑中都位于同一个“地址”，那么当一个记忆的意义发生变化时，它也可能会改变其他相关记忆的“邮政编码”。

意象重塑和基于正念的认知治疗实践之间可能存在重叠的部分（Segal、Williams & Teasdale，2002）。基于正念的认知疗法（MBCT）鼓励患者将之前可能被回避或因痛苦而忍受的情绪材料带入他们的意识。MBCT的目的不是改变患者认知的内容，而是帮助他们学习一种新的与想法的关系，简单来说就是“头脑中的事件”。鼓励患者体验陪伴着他们的认知、思想、图像、记忆和情绪的内容，而不产生厌恶或评判的习惯性反应。意象重塑有一个类似的原理，即允许之前回避的认知和情感现象进入意识，因此患者可以学习与这些事件记忆的新关系（可能也会将其视为简单的心理事件）。这为记忆的意义提供了更新的机会。意象很少会保持静止，有时仅仅鼓励患者保持意识中的画面就可以引发反思，可能也会有对记忆中呈现的体验的新理解，这可能会导致自发的情绪变化。此外，治疗师不要建议患者如何去进行意象转化；相反，根据患者对世界的更广泛体验，以及他们需要从头脑中的这些记忆感受到什么，治疗师应苏格拉底式地（启发引导式地——译者注）帮助患者去设想并详细定制他们自己的意象重塑。

总之，回避痛苦记忆在抑郁症中似乎很常见。意象重塑是一种体验性技术，旨在帮助患者将这种情感材料带入意识，从而重新评估过去关键事件的意义。这个过程有时会导致自发的认知改变。

如何帮助患者有效地重塑痛苦的记忆

在某种情况下，治疗师或许要避免使用意象重塑技术，即他们不确定记忆的重塑应该如何展开的时候。治疗师无法预测患者将想象什么，或者重塑应该朝哪里进行。这与进行行为实验（另一种产生高水平情感的技术）的过程有相似之处（Bennett Levy et al.，2004）。当进行意象重塑或行为实验的体验性技术时，治疗师和患者都无法准确预测结果。正如阿伦·贝克（Aaron Beck）所说，认知改变发生在“情感之火中”（Edwards，2009），这些技术产生的高水平情感可能部分解释了为什么它们可以成为激活并重新评估信念的有效方法。在患者对参与意象工作感到焦虑的情况下，可能会有所帮助的做法是，治疗师可以将练习制定为一种行为实验，并要求他们对这个过程做出预测：例如，他们认为自己会经历多少痛苦，或者他们认为自己能在多大程度上控制自己的想象？

有人提出，苏格拉底式的想象可能比治疗师指导的想象更有力（Smucker & Dancu，1999/2005），我们自己的临床经验也同意这一点。问一些苏格拉底式的问题，比如“当你记住这些时，你需要有什么感觉？”“为了让你感觉良好，需要（在画面中）发生什么？”“你能想象这种情况吗？”。这样可能有助于患者达到重塑的效果（即允许他们获得更多积极情绪并去挑战最初有害意义的记忆）。

当计划有效的行为实验时，在试图重塑任何记忆之前明确与之相关的关键认知和情绪很重要。在重塑过程前后，必须仔细跟踪情感或信念评分的任何变化。这种跟踪认知和情感变化的方式可以作为一种操作检验，以查看该重塑是否减少了有害情感并改变了相关的含义。在任何重塑之前和之后进行信念和情感评分都很重要，因为有时在一次治疗中，信念程度会发生强有力的变化，而信念评分则是这种变化的标志。例如，在儿童期虐待的案例中，有时会要求成年患者生动地想象自己还是个孩子时的样子，这可以自发地产生对自己的悲悯与关怀（“她还太小，不能保护自己”）和对虐待的重新评估（“这不是她的错，她只是个小女孩，是他才是坏孩子”）。评分如此重要的另一个原因是，联想网络中的不同记忆可能与相似的情绪和信念有关。例如，一名患者回忆了来自不同年龄段的三段不同记忆，它们都有着相同的认知主题，即获得更强大的人的怜悯，以及无法照顾自己的相同性质的感受：一段早期记忆，在还是小女孩时候去海边度假，被强迫骑驴；童年时被一群年龄较大的孩子推下台阶的记忆；还有一段成年记忆，在妊娠终止期，她的双腿被卡在脚镫里。情绪和信念评分有助于治疗师监测与这些记忆相关的关键认知和情绪的变化过程。

在重塑过程前后进行信念和影响评分的最后一个原因是看是否有任何竞争性的体验表征，并作为技术有效性的操作检验。治疗师需要确保任何与记忆相竞争的记忆表征都是值得记忆的、有意义的，足以与最初的侵入性记忆相竞争。

如何结束重塑：在治疗抑郁症时，掌控感和关怀哪个更重要？

与意象暴露或重温相比，治疗师在使用意象重塑时拥有更大的艺术自由性，这可能会引起一些困惑。意象重塑允许患者给痛苦的记忆一个替代性的结局。这并不意味着我们邀请患者简单地想象痛苦事件从未发生（例如，他们没有被虐待，他们的父母确实保护了他们）。目的是根据患者在事件发生当时知道、经历什么会更有帮助（例如，知道虐待不是他们的错或感到安全感）来重塑记忆，赋予记忆不同的意义。意象描述本质上是一种具有认知原理的体验性技术；目的是通过让患者想象改变过去事件的方式，挑战他们对过去事件的最初评价，从而改变与痛苦记忆相关的关键认知。相比意象暴露会有一个适应性原理来说，意象重塑的目的是创造记忆的替代性表征，从而赋予体验新的意义。

当构建与积极情感相关的竞争性表征时，临床医生通常不确定重塑应该在多大程度上涉及掌控感意象（在这期间，患者获得力量和资源丰富的感觉）或关怀意象（在这期间，他们获得抚慰或滋养的感觉）的元素。抑郁通常与无助感（Abramson、Seligman & Teasdale，1978）和羞耻感（Andrews，1998）有关。此外，抑郁症患者往往有高水平的自责和自我攻击（Gilbert & Irons，2005）。因此，抑郁症的意象重塑需要找到解决这些核心认知和情绪问题的方法。有人提出，当使用意象重塑来治疗焦虑障碍时，为了达到积极的重新评估，掌控感和关怀两者都是必要的（Hackmann，2005）。在治疗抑郁症（Wheatley et al.，2007）时也提出了这一点用以处理无助、羞耻和自责等常见主题。然而，目前尚不清楚如何最好地将这两个要素结合在一起，以及它们对改变的贡献程度。我们如何判断一次重塑是否包含了恰当比例的掌控感和关怀呢？这是一个我们目前无法回答的实证问题，因此随着重塑过程的开展，患者的信念和情感评分将是我们最好的指导依据。如果一个关键的认知或情绪没有改变，我们可能需要问，这是否与羞耻、无助、愤怒或其他尚未解决的情绪主题有关。然后，我们可以考虑各种方式来让患者尝试改变他们正在想象的事件，以便他们拥有不同的情感体验。

掌控感和关怀意象之间的区别很重要，因为患者可能会对不同类型的积极情感有截然不同的体验。有人提出，与归属感相关的积极情感可能和与掌控感相关的积极情感非常不同（Gilbert，2008）。在临床实践中，我们观察到，患者最初可能希望通过增强他们的力量感或掌控感来开始重塑，例如，驱逐施虐者或站出来面对一个关键人物。在这些基于掌控感的转变之后，患者可能会更多地表达对抚慰或抚育痛苦自我的需求。保罗·吉尔伯特（Paul Gilbert）的研究表明，最好在患者通过意象获得且体验到抚慰和归属感的时候结束一次重塑，而不是在体验到与掌控或“驱动力”相关的感觉的时候来结束。然而，对于一些患者来说，产生这种关怀的呈现可能并不容易。高度自我批评的患者可能会发现创造关怀性的意象要困难得多，甚至可能会因为与之前依恋关系中的忽视或虐待记忆有关联而厌恶去这么做（Rockliff et al.，2008）。如果患者能够获得关于归属感的情感记忆，那么治疗的任务就是将这些情感和体验带到当下。在这种情况下，简单地让患者把自己想象成一个孩子就可能会引起自发的关怀。然而，如果患者没有足够的机会获得与他人关系或养育的记忆，那么他们可能需要治疗师的一些指导，然后才能想象这些体验。帮助患者构建“完美养育者”意象以获得抚慰和安全感的创造性想象技术在其他地方已经有所描述（Lee，2005）。

Brewin等人（2009年）系列案例的最后一个例子说明了在意象重塑的过程中能够以某种方式帮助患者产生关怀式的自我连接。一位三十多岁的严重抑郁症患者在情感上被她的父母忽视，她体验过父母要么完全专注于他们的婚姻问题，要么就激烈批评她。我们在治疗中经过以下步骤使她能够产生一种关怀的记忆表征，来有效地与她占主导地位的侵入性记忆相竞争。首先，患者可以选择携带自己小时候的照片到治疗中以帮助她想象过去的关键场景。然后，她把一位关怀性的人物（她曾体验为慈祥善良的一位姑姑，但当时她还不完全知道孩子的痛苦程度）带到了意象中。患者能够想象这位姑姑介入进来保护作为孩子的自己。在意象练习中，患者回忆起了之前在她意识之外的新信息，即她小时候经常把零花钱分成两半分别放在父母的外套里，希望这能阻止他们争吵。这种记忆帮助患者对孩提时代的自己产生了一些悲悯，而现在她更倾向于以自己成年后的形象去介入干预。然而，她不太确定如何对作为孩子的自己做出关怀性的回应，可能是因为她无法回忆起自己身上实际发生的事情。之后，患者被要求想一想她现在想去关怀的人。患者想到了一个患有唐氏综合症的表亲，想象着去拥抱他。抓住这种连接感，她就能想象成年的自己去拥抱作为孩子的自己的情景。在这次治疗之后，患者开始为她的父母如此专注于他们自己的问题而感到悲伤，以至于她没有得到小时候所需要的照顾。这引发了悲伤的感觉，然后是愤怒的感觉，直到患者能够从更平衡、更富有关怀性的成年人视角来看待她的童年经历（关于这项工作的更详细描述，请参见Wheatley等人，2009）。

总之，创造痛苦记忆的可替代性表征是一个创造性的过程，通常涉及掌控感和关怀的元素。替代性的表征并不能取代原始记忆，但重塑过程允许患者引入新的视角，有望改变原始事件的意义。

03

总结、结论和进一步的问题

意象重塑是一种强有力的方式，首先获取，然后转化可能维持抑郁的痛苦记忆。我们的自我意识和记忆紧密交织在一起（Stopa，2009），因此对关键记忆进行工作就可能会使负面或创伤经历得到重新评估，从而使得患者看待自己的方式发生根本性变化。正如一名患者在治疗结束时评论的那样（引用自Brewin et al.，2009），“这就像是我拯救了我自己，我的灵魂。”

然而，尽管使用意象重塑治疗重度抑郁症的初步成果看似很有希望，但我们仍应保持谨慎，因为迄今为止，这一证据仅限于少量样本。意象重塑目前只能说是生成证据的实践，而不是基于证据的实践。为了使Brewin等人（2009）的研究结果更可靠，需要进行一项随机对照试验，将意象重塑与标准认知重构的方法进行比较。

关于意象重塑背后可能的改变机制还有许多尚待回答的问题。创伤后应激障碍的认知模型或检索竞争假说或许可以提供一个解释框架。一个重要的议题是，重塑是通过在治疗过程中创造更多功能性的自我表征来起作用，还是通过进一步获取对先前存在但处于患者意识之外的积极表征来起作用。我们也不确切地知道有效的重塑中最强大的要素可能是什么。鉴于目前我们知识基础的局限性，以及通过意象技术可以产生的高水平情感，许多治疗师可能会对抑郁症患者使用意象重塑持谨慎态度。然而，意象重塑或许可以被证实是抑郁症标准认知行为治疗的有益补充，尤其是在患者报告了有令人痛苦的侵入性记忆时。

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