手术室内心脏骤停是一种罕见但可危及生命的严重不良事件，部分研究给出的手术室内心脏骤停患者术后30天内的死亡率甚至超过50%。2023年，欧洲麻醉和重症监护学会（ESAIC）联合欧洲创伤和急诊外科学会（ESTES）在Eur J Anaesthesiol杂志发布“围术期心脏骤停的识别、治疗和预防”指南，在此方面给出了一些指导意见。
在本文中，来自四川大学华西医院的余海教授将结合该指南，为大家解读重点内容。
围术期心脏骤停的定义和流行病学
围术期心脏骤停通常定义为患者从入手术室开始到出麻醉后恢复室（PACU）或手术后24小时内发生的心脏骤停。围术期心脏骤停的发生率在4.3~5.8/1万（手术和非手术），心脏骤停在高危人群中更为常见，如在1岁以下患者中围术期心脏骤停发生率在35/1万，80岁或以上患者群体中为10/1万，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅳ级患者群体中为40/1万。而且围术期心脏骤停后的死亡率极高，据报道在56%~65%左右（超过一半）。
术中心脏骤停的定义
我国麻醉专业医疗质量控制指标（2022年版）中对于“术中心脏骤停”的定义是麻醉开始后至患者离开手术室前非医疗目的的心脏停止跳动，不包括患者在麻醉开始前发生的心脏骤停。该指标侧重于麻醉开始后术中发生的心脏骤停事件，反映了一个医疗机构的医疗质量。
术中心脏骤停的特点
术中心脏骤停具有以下特点：①手术室内心脏骤停的原因通常与其他环境不同，因为它与患者的病情有关，可能是麻醉技术和手术操作的复杂性造成的；②术中心脏骤停这种情况是很少见的，而且手术室的医护人员常目击其发生，诱发原因通常是已知的，并且是可以迅速逆转的；③发生心脏骤停后患者的良好转归取决于许多因素，尤其是对诱发因素的预防和及时纠正。
英国皇家麻醉学院第七次国家审计项目从2021年6月16日至2022年6月15日为期12个月的登记结果入手，回顾了英国发生的881例围术期心脏骤停病例，在82%的病例中，患者因素被认为是发生心脏骤停最关键的因素，麻醉因素占40%，外科因素占35%（Anaesthesia，2024）。
术中心脏骤停的识别
01
心电图显示明显的无灌注心律，如无脉性心律，包括室颤、室速、重度心动过缓或心搏停止。一旦发生心律失常，手术室医护人员立即检查患者的颈动脉（或其他可触及部位）脉搏是至关重要的，脉搏消失10秒是心脏骤停的指标。
02
动脉血压波形“消失”也是识别心脏骤停的方法，但应注意的是，出现无脉性心律（如室颤、心搏停止）时动脉的压力搏动也会停止，不过血压数值不会为零，而是下降趋向平均体循环压（又称平均体循环充盈压），通常约为10 mmHg。
03
脉搏血氧测定的容积描记波形消失。
04
呼气末二氧化碳分压的波形消失或数值较低，减弱的波形或可通过更有效的心肺复苏（CPR）来优化。然而，呼气末二氧化碳分压读数较低可能存在其他原因，故应根据患者的临床状态对其进行个体化评估。
术中心脏骤停的原因
正如英国皇家麻醉学院第七次国家审计项目列出的结果，手术室内心脏骤停的原因往往与手术操作、麻醉技术或已知的合并症有关。笔者指出，麻醉科医师可以从四个方面——前负荷（常见原因为：低血容量、右心衰、肺栓塞、过度呼气末正压通气、张力性气胸、心包填塞），心肌收缩力（常见原因为：心肌缺血、低氧血症、酸中毒、应激性心肌病），后负荷（常见原因为：左室流出道梗阻、儿茶酚胺风暴、血管加压药过量、严重的后负荷降低、过敏反应、意外扩血管药物过量、椎管内麻醉），心脏节律（常见原因为：迷走神经反射、药物、电解质水平紊乱、低血糖、低体温、室速和室颤）进行快速分析，常见的可能诱发心脏骤停的药物包括右美托咪定、血管加压药过量、局麻药过量等。
英国皇家麻醉学院第七次国家审计项目针对881例围术期心脏骤停病例分析的结果中，大出血、心肌缺血、感染性休克、肺栓塞等都是较常导致手术室内心脏骤停患者死亡的病因。
前负荷改变导致术中心脏骤停
低血容量（出血） 处理措施如下：①建议同时控制出血、大量输血和胸外心脏按压；②建议同时进行容量补充和胸外心脏按压；③如果患者没有恢复自主循环，可以考虑开胸心脏按压。但是在前负荷不足的情况下，胸外按压可能是无效的（Eur J Anaesthesiol，2023）。
肺栓塞 空气、氧气、二氧化碳、栓子、骨水泥、羊水等都是造成肺栓塞的可能原因，一旦明确诊断为肺栓塞，静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）应考虑使用，帮助患者尽快恢复循环和氧合，并作为最终治疗的桥接。如果体外膜肺氧合（ECMO）不可用，也应考虑溶栓治疗，因为溶栓是大面积肺栓塞的一线治疗方法。然而在围术期，溶栓可能导致出血量增加，甚至危及生命。因此，只有在仔细平衡风险和预期益处后才能使用溶栓治疗（Eur J Anaesthesiol，2023）。
气体栓塞：①头低位和左侧卧位的体位似乎是合理的，以防止空气栓塞进入右心室流出道。②快速明确气体栓塞的来源：有病例报告强调了临床医师需要明确气体栓塞的来源，宫腔镜、腹腔镜和肺段切除术的人工气胸都是常见的气体栓塞来源，经胸穿刺肺活检也是血管内气体的一种来源。③在疑似空气栓塞的情况下，停止注气是至关重要的，发现并阻止进气源（如开放的静脉窦、肺活检通道和子宫外血管），并在手术野注入生理盐水或乳酸林格氏液。④心脏骤停期间的支持循环措施包括CPR和升压药/正性肌力药的应用，高质量的CPR可以破坏气泡并改善循环情况。⑤从疑似气体栓塞中恢复的患者应接受高吸入氧浓度，以促进血管内气体的吸收。
张力性气胸 对于心脏骤停或血流动力学不稳定的患者，必须根据临床检查或床旁超声来诊断张力性气胸，症状包括低血压或心脏骤停，并伴有气胸的体征（呼吸窘迫、缺氧、单侧呼吸音消失、皮下气肿和纵膈移位等）。
心包填塞 心脏手术、经皮心脏介入治疗、中心静脉穿刺、腹腔镜手术、肝细胞癌射频消融术或主动脉夹层手术的围术期可能出现心包填塞。在疑似心包填塞的情况下，应尽快使用床旁超声来明确诊断。
心脏节律改变导致术中心脏骤停
心律失常 治疗心律失常的基础病因对于预防心脏骤停至关重要，如电解质紊乱、急性心肌缺血、正性肌力药的不良反应。需要注意的是，手术室内常发生窦性心动过缓的原因有：手术操作引起迷走神经反射、椎管内麻醉产生胸1~胸4平面高位阻滞或药物作用（如负性变时药物、抗胆碱酯酶药物、阿片类镇痛药物等）。
无脉性心律 围术期出现室颤应立即进行除颤治疗；围术期出现无脉性室性心动过速应立即进行除颤治疗；对于P波心脏停搏，应进行紧急临时起搏，立即处理可逆的原因。
心脏骤停的处理
初始复苏
发生心脏骤停后应立即开始胸外心脏按压、除颤，给予肾上腺素。和其他情况一样，发现心脏骤停后应立即开始CPR和高级生命支持（ACLS），包括实施高质量的胸外心脏按压、确保通气，如果患者存在室颤或无脉性室性心动过速时应尽快除颤。
治疗心脏骤停的病因
发现术中心脏骤停后，应立即寻找并治疗常见原因：①8H包括：缺氧、低血容量、酸中毒、高钾血症/低钾血症、低体温、低血糖和恶性高热；②8T包括：张力性气胸、心包填塞、中毒、血栓形成（栓塞）、冠状动脉血栓形成、创伤、QT间期延长和肺高压。
手术室内更常发生心脏骤停的特定原因包括：心律失常、全身性过敏反应、局麻药的全身毒性反应、椎管内阻滞平面过高、静脉或吸入麻醉药过量，或需手术治疗的创伤。
识别无效复苏
长时间复苏（＞20分钟）后呼气末二氧化碳分压数值极低（＜10mmHg）是无循环的征象，并强烈预示可能发生死亡。此外，进行一段时间的CPR后，若床旁即时超声（POCUS）或经食道超声心动图（TEE）仍未发现心肌收缩，则提示自主循环恢复（ROSC）的可能性较低，这就需要引起麻醉科医师的高度重视。
心肺复苏后的术中管理
通气管理
心脏骤停后动脉血二氧化碳分压（PaCO2）水平较高可能促成血管扩张、充血或脑水肿，需要将氧浓度调整至能将脉搏血氧饱和度（SpO2）维持在94%及以上的水平。若患者存在代谢性酸中毒或颅内压升高，可选择较低的PaCO2目标值（约35mmHg）。但应避免更激进的过度通气，因为这可能会减少脑血流，引起脑血管收缩并加剧脑缺血损伤。
大潮气量过度通气可能导致内源性呼气末正压（PEEP），并进一步加重心脏骤停后低血压的发生。过度通气还可导致胸外按压效果较差，以及冠脉和大脑灌注不良。过度通气还可能导致pH值的迅速变化，从而导致血钾水平变化，进而加剧其他因素导致的代谢异常。
血流动力学管理
在休克或心脏骤停患者的初始复苏过程中，目标平均动脉压（MAP）为65~70mmHg，但终末器官灌注的最佳血压目标尚不明确，可能取决于患者的基线值。初始复苏后，MAP维持在≥65mmHg，也有可能需要增加至80~100mmHg，以达到最佳的脑灌注，这是因为心脏骤停后脑血流自动调节的上限和下限均可能上移。
液体管理
尽可能测定动态的血流动力学指标以评估机体对液体冲击的反应，因为这些指标可以更好地指导心脏骤停后持续发生显著液体转移或失血期间持续血流动力学不稳定的患者的目标导向液体治疗。
纠正代谢异常
需要快速识别和纠正电解质和酸碱平衡紊乱，因为电解质异常、酸碱平衡紊乱、高/低血糖会导致心脏骤停后的结局恶化。
体温管理
术中心脏骤停后应立即进行温度管理的目标是维持体温正常。
体外循环CPR
Kunal Panda等人于2024年发表在Anesthesiology的综述指出，目前还缺乏证据指导使用体外循环CPR治疗围术期心脏骤停的具体病因，对于手术室内发生的心脏骤停，尤其是由于局麻药中毒、严重高钾血症、过敏反应、肺栓塞引起的心脏骤停应考虑体外循环CPR治疗；由于心律失常、心肌梗死、肺出血或气道丧失引起的围术期心脏骤停可以考虑应用体外循环CPR，前提是医疗中心具备专业的团队在短时间内能建立ECMO，并进行后续的管理。
①一旦发生围术期心脏骤停，麻醉科医师应立即组织抢救，启动CPR，同时对心脏骤停的病因进行分析和治疗，为了做到这一点，就需要麻醉科医师能在术中早期识别无灌注心律、呼气末二氧化碳分压数值降低、脉搏氧饱和度波形信号消失和（或）动脉压波形消失。②对于术中发生心脏骤停的病例，应通过鉴别诊断进行评估，分析围术期待定的病因，根据患者已知的合并症，结合手术操作和麻醉技术等情况综合判断。
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余海 教授
四川大学华西医院
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