采访背景
镇静是重症监护病房（ICU）危重症患者护理的重要组成部分，持续静脉泵注药物是ICU内常见的镇静方法。其中，丙泊酚应用广泛但有其局限性。新型静脉麻醉药磷丙泊酚二钠是为了规避丙泊酚的缺点而开发的一种水溶性丙泊酚前药。相关研究表明，磷丙泊酚二钠用于重症患者的镇静，显示出较好的安全性和有效性。
vision麻醉眼界订阅号特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院尚游教授结合临床经验和团队发表的研究，为大家介绍新型镇静药物磷丙泊酚二钠在ICU镇静的探索与实践。
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重症医学学科的发展给重症患者的镇痛镇静管理带来了新的理念和实践，比如个性化治疗策略、以疾病为导向的镇痛镇静策略等。您认为ICU内理想的镇静药物应该具备哪些特点？新型的静脉麻醉药磷丙泊酚二钠是否有助于优化重症患者的镇静管理方案？
理想的镇静药物应当具备作用效果确切、镇静深度可控、半衰期适中，同时对血流动力学和呼吸系统影响小等特点。镇痛镇静是ICU患者非常重要的基本治疗环节，希望能有一些副作用较小，同时治疗耐受性较好的药物投入临床应用，不会带来其他问题，让临床工作更加方便。
丙泊酚是临床应用范围最广的全身麻醉药之一，在程序性镇静、麻醉诱导与维持、ICU镇静等方面均有广泛的应用。然而丙泊酚是一种脂溶性药物，需要溶于脂肪乳剂，持续输注容易导致血脂，尤其是甘油三酯等一些指标升高，且易出现注射痛、低血压、呼吸抑制等并发症；对于ICU患者，长时间大剂量地输注，还会引起代谢紊乱相关并发症及“丙泊酚输注综合征”等严重后果。
磷丙泊酚二钠是中国首款水溶性丙泊酚前体药物，较丙泊酚而言，水溶性更好，辅料中不含脂肪乳。对于ICU内需要长时间镇静的患者，或血流动力学不稳定、由高脂血症导致的重症急性胰腺炎患者，磷丙泊酚二钠不仅可以维持有效的镇静作用，还可以彻底避免脂肪乳剂带来的副作用。
总之，磷丙泊酚二钠镇静和麻醉效果稳定，副作用少，不仅适用于全身麻醉的诱导与维持，在ICU中也具有较好的使用前景。
您的研究团队在《Journal of Clinical Anesthesia》等杂志发表了有关磷丙泊酚二钠用于ICU机械通气患者镇静的研究。能否请您结合相关研究与我们分享一下您的科研设计思路与成果？
磷丙泊酚二钠在国内上市以后，大部分研究集中于临床麻醉领域；研究团队依据相关研究推测磷丙泊酚二钠的特殊药理学特点应该适用于ICU的危重症患者，希望可以通过设计临床研究来验证这一观点，为临床提供更多的药物选择。
在设计研究方法时，按照临床研究的常用思路，研究团队首先考量其安全性与有效性，逐步分级设计了一系列研究。第一项研究是关于ICU术后机械通气患者镇静的剂量探索，首先选择术后相对通气时间较短（＜24小时）的患者，从小剂量开始逐渐爬坡，通过研究发现在充分镇痛的情况下，3~3.5mg/kg/h的磷丙泊酚二钠就可以提供浅到中度镇静，即RASS评分-3~0分。通过初步探索，磷丙泊酚二钠的安全性是和其他场景下使用是相似的，并且也是有效的。
随后的第二项研究，研究团队评估了磷丙泊酚二钠用于长时间机械通气患者镇静的有效性和安全性，选择60个机械通气时间较长（＞24小时）的患者，目标同样为浅到中度镇静，RASS评分在-3~0分。在充分镇痛的情况下，磷丙泊酚二钠的中位剂量是4.3mg/kg/h。对于磷丙泊酚二钠的代谢产物会不会导致在体内蓄积的问题，我们通过测定磷丙泊酚二钠实验组和丙泊酚对照组血样和尿液中代谢产物甲酸盐的含量，发现两者并无差异，所以说对这种问题的担心和顾虑是不必要的。相关结果已经发表在《Journal of Clinical Anesthesia》杂志，大家有兴趣可以参阅原文。
在ICU的危重症患者中，尤其是比较典型的重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，需要深度镇静，这样才能更好地实现呼吸机同步性，也是实现肺保护以及膈肌保护的重要环节。从理论上推测，应该需要加大磷丙泊酚二钠的剂量才能实现深度镇静的目标，但临床情况是否符合，还需要进行研究才能得出结论。因此团队设计了第三项研究：磷丙泊酚二钠用于ICU机械通气患者深镇静的研究。这个研究目前还没有公开发表，研究结果表明磷丙泊酚二钠在中位剂量8mg/kg/h的情况下，可以实现深度镇静。
综上，前面提到的这几项研究总体上初步证明了磷丙泊酚二钠用于ICU机械通气患者的有效性和安全性。前面的数据作为一个参考，未来还需要更多、更大规模的研究来进一步证实其有效性和安全性，使我们在临床应用时更加增强信心、减少顾虑，我们期望这样的研究早日完成。
除了成人重症患者的镇静，磷丙泊酚二钠在ICU内的特殊患者还有哪些潜在的优势？针对磷丙泊酚二钠在ICU内的应用，您认为还有哪些研究是需要或者值得开展的？
磷丙泊酚二钠具有良好的水溶性，制剂中不含脂肪乳，无脂质相关副作用。对于一些特殊的患者，尤其是高脂血症导致的重症急性胰腺炎患者，使用磷丙泊酚二钠就可以避免长时间输注丙泊酚等乳剂所导致的问题。第二方面，在逐渐开展越来越多的体外膜肺氧合（ECMO）患者中，传统观点认为脂肪乳剂如果持续使用，有阻塞膜肺的风险。实际上可以考虑使用磷丙泊酚二钠，它作为水溶性的制剂，避免了这种风险和可能性，选择磷丙泊酚二钠就可能使膜肺的寿命更长或者至少不会缩短，在该方向还需要更多人进一步探索。
最后本人强调一点，对于ICU内的危重症患者，首先要确定他的镇痛镇静需求，虽然镇痛为先的理念已经深入人心，但镇静同样也需要得到重视；使用滴定式治疗时，医生在选择各类药物之前要充分了解病情，确定镇静目标，根据药物的药理学特性和药代动力学特征以及要考虑的患者的器官功能，包括循环和肝肾功能等一系列特征进行选择，在该情况下综合考虑上述的因素，以期为重症患者提供更加灵活和个性化的镇静管理方案。
小结
磷丙泊酚二钠具备镇静效果确切、半衰期适中、对血流动力学和呼吸系统影响小的特点，更加满足ICU对理想的镇静药物的要求。经研究发现，磷丙泊酚二钠具有和丙泊酚相当的镇静效果和良好的安全性，避免了丙泊酚乳剂的部分副作用；对于血流动力学不稳定的危重患者、急性胰腺炎患者、ECMO患者，使用磷丙泊酚二钠可能更加适合。麻醉医生在保证患者镇痛的同时也要充分了解患者的镇静需求，综合考虑各种信息，为患者提供灵活和个性化的镇静管理方案。
尚游教授
华中科技大学同济医学院
附属协和医院
主任医师，博士生导师
华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科主任 创伤中心副主任
中华医学会重症医学分会 委员
中国医师协会体外生命支持专业委员会 青委副主任委员
中国研究型医院学会危重医学专业委员会 常务委员
中国人体健康科技促进会重症医学与器官支持专业委员会 副主任委员
中国心胸血管麻醉学会超声分会 副主任委员
中国医学装备协会超声装备技术分会POC超声专家委员会 副主任委员
中国卫生信息与健康医疗大数据学会重症分会及标准委员会 常务委员
中国医疗保健国际交流促进会重症医学分会 常务委员
中国医药教育学会超声专业委员会重症超声学组 常务委员
湖北省重症医学分会 副主任委员/候任主委
湖北省重症医学医师分会 委员
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