专家述评｜创新引领数智镇痛医疗规范化高质量发展

1994年中国引进患者自控镇痛（PCA），经过国人改造升级如今已取得了令人瞩目的成绩：2007年《术后患者自控镇痛临床研究与推广应用》获教育部科学技术进步奖二等奖和中华医学科技奖三等奖；2011年具有中国自主专利产权和创新数字医疗的智能化患者自控镇痛（Ai-PCA）诞生，2019年《智能化术后患者自控镇痛管理关键技术及其临床应用》获得中国抗癌协会科技奖二等奖；2023年《中国分娩镇痛规范及推广应用》获得华夏医学科技奖二等奖。笔者撰写述评，提出努力推进Ai-PCA高水平高质量发展的措施，呼吁国内学者重视引领数智镇痛医疗规范化，于2024年在《中华疼痛学杂志》刊出由余守章教授牵头制定的《患者自控镇痛临床应用规范专家共识》，助力中国数智镇痛医疗技术向智慧化前行，为人民群众切实享受到舒适镇痛提供更优质的服务。

【关键词】数字医疗；智能镇痛；规范化；高质量发展

DOI：10. 3969 / j. issn. 1000-8535. 2024. 08. 001

Since the introduction of Patient-Controlled Analgesia（PCA）in China in 1994，the domain has witnessed its substantial advancements．The project，Clinical Research and Promotion of Postoperative Patient-Controlled Analgesia，achieved the Ministry of Education’s Second Prize for Scientific and Technological Progress and the Chinese Medical Association’s Third Prize in 2007．The innovation continued in 2011 with the development of an intelligent PCA system（Ai-PCA）endowed with Chinese independent patent rights and innovative digital medical technology．In 2019，the Key Technologies and Clinical Application of Intelligent Postoperative Patient-Controlled Analgesia Management was honored with the second-class Science and Technology Award by the Chinese Anti-Cancer Association．Furthering this trend．In 2023，the Standards and Promotion of Labor Analgesia in China secured the second-class prize in Medical Science and Technology from Huaxia Medical Science and Technology．This commentary suggest strategies for the qualitative enhancement of Ai-PCA and urge domestic scholars to spearhead the standardization of Ai-PCA． Expert Consensus on Clinical Application Standards for Patient-Controlled Analgesia leaded and edited by Pro．She has published， in 2024，which fervently supports the advancement of China’s Ai-PCA technology towards a more intelligent future，to provide the public with higher quality and more comfortable pain management services．

【Key words】digital healthcare；intelligent patient-controlled analgesia；standardization；high-quality development

人类对抗疼痛有相当长的历史。中国麻醉与镇痛的发展，从华陀时期开始算起，已经有1800多年的历史。西方则是1846年10月16日Dr.Morton在美国首次公开乙醚麻醉演示成功，拉开了现代麻醉科学发展的序幕。2024年是国际疼痛研究学会（International Association for the Study of Pain，IASP）成立50周年，从1973年5月在美国西雅图伊萨夸市普罗雅登斯高地会议中心举办了第一届国际疼痛研讨会开始，人们就一直在为急慢性疼痛治疗而努力，50年中取得了相当大成就和进展，然而半个世纪来，疼痛治疗前进的道路极为坎坷。2023年国内调查显示术后中重度疼痛的发生率仍有48.7%^［1］。疼痛治疗是一项非常复杂的系统工程，现代麻醉与镇痛医学中术后疼痛是手术患者担心的最主要问题之一，由于手术创伤造成患者高应激反应性疼痛个体差异大，术后疼痛控制不佳可导致患者焦虑抑郁等负性情绪，延长手术患者住院时间，增加并发症发生率，甚至导致慢性疼痛，影响患者术后中长期生活质量^［2-3］。在真实的世界里，疼痛分为伤害感受性疼痛（nociceptive pain）、神经病理性疼痛（neuropathic pain）、可塑性疼痛（nociplastic pain）和混合性疼痛（mixed pain），而术后疼痛（postoperative pain）属于伤害感觉性疼痛。利用患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA），可缓解患者神经损伤和炎性应激反应，减轻术后患者急性伤害感觉性疼痛。PCA期间患者可根据自身疼痛程度，自己间断按压（Bolus）键，追加医师预设剂量的镇痛药物。回顾国际急性疼痛治疗的发展历史显示，当前国内镇痛治疗研究已进入智能化、精准化的新时代，能够紧跟甚至引领镇痛治疗的前沿^［4］。1994年中国引进患者自控镇痛技术，解决不同患者、不同时期、不同疼痛强度下的镇痛要求，成为中国提高镇痛效率的有效手段。PCA经过国人改造升级，至今已取得了令人瞩目的成绩，2007年《术后患者自控镇痛临床研究与推广应用》获得教育部科学技术进步奖二等奖和中华医学科技奖三等奖；2011年5月具有自主专利产权的新型镇痛泵获得国家药品监督管理局注册（国械注准号：2011-3540433）批准，中国创新数字医疗智能化患者自控镇痛（artificial intelligent PCA，Ai-PCA）诞生。2019年8月《智能化术后患者自控镇痛管理关键技术及其临床应用》获得中国抗癌协会科技奖二等奖；2023年10月《中国分娩镇痛规范及推广应用》获得华夏医学科技奖二等奖。

疼痛是一种自我感觉和情感体验，数智镇痛技术是人们关注的热点。近年多本杂志发表了数智医疗镇痛技术研究方面的经验总结和述评^［5-7］。这些内容反映了该领域的临床进展，从普通化走向精准化、从电子化走向智能化、从群体被动治疗模式走向个性化定位设计的进步。而今，新型镇痛系统由具有计算机网络数字医疗技术通讯功能智能输注装置、无线传输设备、网络移动查房、中央管理系统等组成，该技术实现了疼痛主观感受和镇痛需求在医护面前的即时客观表达，克服了PCA捕获与响应的技术缺陷，可自动记录并保存医嘱参数、药物输注实时状况的数据、自控键按压频率和报警等信息，显著提高了医嘱执行情况的智能反馈水平。中国围术期数智镇痛技术已实现弯道超车，成为该专业引领全球的龙头国家，为患者提供更全面、更优质的医疗服务。成果包括：2018年10月发布《智能化患者自控镇痛管理专家共识》^［8］；2020年6月发表《Ai-PCA创新及其遵从的法规与标准》，促进智能化镇痛技术不断法规化^［9］；2023年3月《智能化患者自控镇痛》一书正式由人民卫生出版社出版发行^［10］。

2023年11月由广州市第一人民医院牵头，以中华医学会麻醉学分会编写工作组名义，组织邀请国内麻醉学科和疼痛学科相关领域的专家，以循证医学为证据，结合以往数十年的临床工作经验，通过反复多次讨论和修订，同时参考数字评分法（numerical rating scale，NRS）、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）和定量系统评价证据分级工具（grade  of  recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）证据分级标准，将证据质量分为高、中、低、极低4级；推荐级别分为强推荐和弱推荐，并经专家委员会釆用腾讯扫码问卷方式投票形成推荐共识强度（支持度=100%为共识度“强烈”，支持度≥80%为共识度“强”，≤60%为“未达成”共识，两者之间为共识度“弱”，支持度=0%，为共识度“拒绝推荐”），编写工作组参考现有疼痛治疗的国内外诊疗指南，最终编写形成2024年版《患者自控镇痛临床应用规范专家共识》。以述评《患者自控镇痛应朝着数智医疗方向规范化高质量发展》和《患者自控镇痛临床应用规范专家共识》于2024年8月《中华疼痛学杂志》第4期正式发布^［11］。通过述评和全方位大数据文献汇萃，呼吁人们对数智医疗和镇痛药物药代药效学进行更深入地研究。目前，釆取什么样的措施，才能努力推进数智镇痛医疗技术规模化高水平高质量发展？笔者认为：首先要改变传统观念，进一步提高对术后患者剧烈疼痛引起伤害性应激反应的认识，积极为患者寻求科学的数智医疗镇痛技术。笔者提出四方分工协作负责制，即院领导、麻醉科、手术科、患者，四方协作推进术后镇痛治疗工作朝着数智医疗规范化方向高质量发展。麻醉科利用智能镇痛设备和多模式镇痛方案，努力组织执行“疼痛虚拟病房（virtual pain unit，VPU）”管理模式^［12］。急性疼痛服务小组（acute pain service，APS）医师认真管理服务好患者，提高患者镇痛的满意度，从而提升围术期镇痛效率和管理水平，优化患者术后转归，加大预防性镇痛和多模式镇痛等先进镇痛理念、知识和技术的推广力度，并付诸实践，从而提升中国围术期镇痛效率和管理水平，优化患者术后转归。根据《国家卫生健康委办公厅关于加强医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理的通知》（国卫医发〔2020〕13号）及2022年3月1日施行的《中华人民共和国医师法》，麻醉科医师建立数智医疗医嘱制，医师开具电子医嘱，护士配制镇痛药物，执行医嘱参数，麻醉科医师不单独处置药品，通过智能医嘱系统自动设置PCA输注泵配方，以提高数智医疗镇痛效率，全流程严格监管麻精药品；VPU团队APS护士参与PCA巡视管理、心理护理支持及镇痛结束拨管撤泵，撤泵后将智能镇痛泵放入智能残余量核销机器人中，对残余量进行智能登记和智能处置核销。遵照《患者自控镇痛临床应用规范专家共识》执行镇痛泵管理，结合超声引导下外周神经阻滞等不同的镇痛方法。对镇痛泵的运行及镇痛效果实时跟踪标准化、数据采集规范化、信息储存数字化、质量控制智能化、镇痛用药精准化，应用智能化PCA患者舒适指数降低术后中-重度疼痛的发生率，提高术后镇痛管理的质量^［13］。良好的术前宣传和对患者及其家属的科普，应用患者扫码镇痛申请，釆用高信效度的多维综合性疼痛量表进行全方位的评估和处理，减少不良反应、降低并发症、提高镇痛效率。

回顾PCA的发展历程，能更好地促进PCA发展^［14］。1993年中国引进PCA理念，1994年广州引进PCA电子泵率先在临床应用。1996年笔者于《疼痛学杂志》发表《病人自控镇痛进展》综述^［15］。1997—2001年笔者于《中华麻醉学杂志》和《临床麻醉学杂志》发表硬膜外PCA（patientcontrolled epidural analgesia，PCEA）临床应用研究等学术指引方面的论著，如《不同配伍芬太尼术后硬膜外病人自控镇痛效应的比较》《硬膜外患者自控镇痛临床应用研究》《硬膜外病人自控镇痛时利多卡因药代动力学的研究》《蛛网膜下腔与硬膜外联合麻醉后PCEA的临床研究》《硬膜外吗啡不同PCA剂量临床效应及血药浓度的研究》《罗哌卡因不同速率硬膜外持续输注对吗啡PCA消耗量的影响》，引起了临床应用PCA研究的兴趣^［16-21］。PCA是在遵循“按需止痛原则”的前提下，由麻醉科医师设置镇痛药物的剂量和给药模式，再交由患者实现疼痛“自我管理”，由电脑限定每次给药剂量，患者感觉疼痛时自己按压PCA启动键，PCA泵自动给药，而PCA泵受到锁定装置或外罩的保护，患者无法改动PCA泵原来的设置，可减少患者疼痛治疗的个体化差异，提高患者满意度。PCA的优点在于：①有利于患者早期活动；②减少肺部并发症发生；③减少深静脉栓塞发生；④缩短胃肠功能恢复的时间；⑤减少疼痛引起的应激反应和心肌缺血的发生；⑥有利于下肢血管手术后移植组织的存活；⑦减少前列腺手术和尿道下裂手术后膀胱痉挛。PCEA可提高镇痛疗效，有利于推动中国PCA不断发展^［22］。1997年和1998年佘守章分别于沈阳的第七次全国麻醉学术会议上作《PCA在中国应用的前景》报告和郑州的第四次全国疼痛治疗学术会议作《PCA电子泵的设计与应用》专题报告，全国麻醉界的医师对应用PCA程序设置的负荷剂量、持续剂量、PCA冲击剂量或按压追加剂量、锁定时间、单位时间里的安全限定剂量等进行热烈讨论，认为PCA有利于术后患者安全舒适镇痛，减少不良反应，促进患者快速康复。随后快速推广到全国应用，为中国PCA发展起到了强劲的助力作用。2010年由佘守章发起广东术后镇痛现状多中心调查，于12家医院收集术后PCA 5245例有效病例；时隔5年后，2016年再次进行广东术后镇痛现状调查，收集12家医院4538病例，并进行5年期PCA现状的比较，得出的结论对完善PCA措施、改进镇痛工作有着重要参考价值。

疼痛是一种不愉快感觉和情绪情感体验^［23］。PCA能缓解患者神经损伤和炎性应激反应，减轻疼痛；PCA需要专用PCA泵，30多年来PCA泵的研制不断地发展和更新换代，随着计算机-网络-智能化在临床医学中的快速发展，我国研发的智能化PCA镇痛系统疼痛治疗的精确性、可靠性及安全性得到很大提高。但是，目前PCA发展不平衡，疼痛个体差异大、镇痛药物配置方案众多、治疗效果满意度不高。其主要的原因是：PCA治疗周期长、环节多，影响因素繁杂；患者术后返回病房，分散在各个病区，患者和麻醉科医师之间的信息沟通不畅，剂量调整不及时，镇痛报警不能得到及时响应；由于麻醉科人员不足，麻醉科与病区之间的距离较长，麻醉科医师不能够严密管理术后镇痛患者；此外对PCA管理缺乏预见性和计划性，镇痛设备待更新、镇痛管理欠规范，因此，PCA的广泛推广与临床应用，尤其是AI-PCA在各家医院围术期，甚至是在医院外癌痛患者中的使用仍然是任重道远，仍需医院各个科室的医务人员共同协作努力，才能推动PCA技术的不断发展，才能加速AI-PCA临床应用研究的进程，才能创新引领AI-PCA规范化高水平高质量的发展。如何利用现有AI-PCA新技术提高镇痛效果，并制定相应的临床镇痛治疗管理规范是目前解决镇痛问题的重要环节^［24-27］。

2023年ChatGPT 4.0版公布，2024年又出现了SORA，随着人工智能科学技术的发展和应用，未来的镇痛模式将出现数智语音视频大模型系统，推动数智医疗创新镇痛系统高水平高质量的发展，让患者真正达到及时镇痛和舒适镇痛，促进ERAS目标的实现。笔者呼吁国内学者同道，要重视创新数智医疗镇痛技术临床普及，建设麻醉学科的新质生产力，提供数智医疗镇痛技术，让人民群众切实享受到更安全、更有效、更优质的舒适化医疗服务，创新性地推动麻醉和疼痛学科PCA技术朝着数智医疗方向规范化高水平、高质量发展^［28-29］，为满足人民美好生活的需求做出贡献。