何雅妮
宜昌市中心人民医院（伍家院区）
病例讨论
（排名不分先后）
田婕 教授（主持）
上海交通大学医学院
附属仁济医院
夏中元 教授
武汉大学人民医院
陈春 教授
宜昌市中心人民医院
（伍家院区）
病例摘要
患者，男性，65岁，身高153cm，体重45kg
主诉：吞咽不适1月余，伴气喘、胸痛半月
现病史：患者自诉1月余前渐感吞咽不适，饮食伴有反流，半月前开始出现前胸部疼痛及气喘，伴有间断咳嗽，无心慌、心悸，无恶心、呕吐、无腹痛、腹胀等其他不适。病程中于当地医院进行对症治疗（用药不详），效果不佳，遂于2024年5月11日来我院行双肺CT平扫提示“中后纵隔至右侧胸腔巨大占位，考虑新生物，建议进一步检查排除其他，右侧胸腔少量积液，双肺少许小片状模糊影，炎症？磨玻璃样病变？”为进一步诊治，门诊以“纵隔肿物”收入胸心外科。起病以来，患者精神欠佳、饮食差、睡眠欠佳、大小便正常，体力体重下降。
既往史：否认慢性疾病史及过敏史；曾行声带息肉手术；长期烟酒史。
辅助检查
实验室检查：血常规：血小板计数：432×109/L，中性粒细胞百分比：80.6%；凝血功能：活化部分凝血活酶时间：48.7秒，纤维蛋白原含量：8.3g/L
肺功能：受试者配合欠佳，轻度阻塞性肺通气功能障碍
心脏彩超：未见明显异常，射血分数（EF）64%
颈部血管彩超：双侧颈动脉内-中膜不均增厚
颅脑MR：脑内少许腔隙性梗死，脑萎缩
胃镜：1.食管狭窄，结合影像学考虑外压所致；2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂
胸腹部CT：1.中后纵隔至右侧胸腔巨大占位；2.右肺中下叶支气管闭塞，肺组织不张；3.纵隔淋巴结增多、增大；4.右侧胸腔少量积液；5.双肺少许片状模糊影，炎症？磨玻璃样病变？6.左侧肾上腺结节状增生或小腺瘤；7.肝胆脾及胰腺CT平扫未见明显异常密度灶
胸部CT平扫：中后纵隔至右侧胸腔巨大占位，径约8.9×11.8×15.5cm，内部密度不均，挤压左侧支气管；右肺中下叶支气管闭塞，肺组织不张（图1）
图1 术前胸部CT平扫
（由何雅妮医生拍摄提供）
气管镜检查：总气管：气管下段明显外压性狭窄；隆突：明显增宽；左支气管：明显外压性狭窄，外径5.2mm气管镜可进入，上下叶管腔通畅；右支气管：粘膜充血肿胀，主支气管外压狭窄，右中间支气管管腔几近闭塞，支气管镜不能挤入，叶支气管通畅（图2）
图2 术前支气管镜检查图像
（由何雅妮医生拍摄提供）
术前诊断：1.纵隔恶性肿瘤（肉瘤）；2.急性呼吸衰竭，大气道狭窄；3.阻塞性肺炎；4.恶病质；5.腔隙性脑梗死，脑萎缩；6.慢性非萎缩性胃炎；7.慢性咽喉炎
拟择期全麻下行纵隔肿瘤切除术（侧卧位开胸）
入院治疗经过
5月12日
预入院检验结果大致正常，因胸部CT提示“纵隔巨大占位”，收治胸心外科。
5月13至20日
完善相关检查，支气管镜送检肺泡灌洗液+CT引导下经皮穿刺活检送检后纵隔病灶，病理意见为“病灶较大，考虑恶性，但具体类型不明确，分期偏晚”，经多学科会诊后转呼吸科。
5月21日
全麻下气管镜下活检（右中间支气管+后纵隔病灶），病理意见为“纵隔病变高侵袭性恶性肿瘤，肉瘤可能性大”。
5月28日
上午患者突发呼吸窘迫，无创呼吸机辅助通气，脉搏血氧饱和度（SpO2）维持欠佳，波动于80%~90%，多学科会诊并结合家属意见决定手术，下午行急诊开胸手术。术前急诊血常规提示：白细胞计数：21.3×109/L，血小板计数：587×109/L，中性粒细胞百分比93.5%，中性粒细胞计数：19.92×109/L；“心梗三项”结果正常；肝功生化：α-羟丁酸脱氢酶：767IU/L，乳酸脱氢酶：908IU/L，C反应蛋白：48.36mg/L；凝血功能：纤维蛋白原：7.53g/L，D-二聚体：1.07μg/ml
深入思考
术前评估
生命体征：呼吸频率（RR）：38次/分，脉搏（P）：103次/分，血压（BP）：183/126mmHg，SpO2：74%（无创呼吸机辅助通气），体温：36.6℃
查体：患者带着呼吸机平车推入室，端坐位，神志模糊，表情痛苦，呼吸急促，颈软，双侧瞳孔等大等圆，双下肢无水肿
综合评估美国麻醉医师协会（ASA）分级为V级，术前动脉血气分析结果见表。
表 动脉血气分析结果
手术麻醉经过
15:50
基础有创血压（IBP）为178/100mmHg，P 180次/分，SpO2 80%~90%，立即给予面罩辅助通气。
16:00
开通两路粗大的外周静脉通路，麻醉诱导药物选择丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵，待药物充分起效后可视喉镜引导下置入32Fr左侧双腔支气管导管。插管后IBP为140/80mmHg，P 120次/分，SpO2 100%，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）为70~80mmHg，气道峰压为30cmH2O。
16:05
体位摆放到左侧卧位，SpO2逐渐下降，最低为80%，PETCO2上升至80~100mmHg，气道峰压升高到40~45cmH2O。
17:00
术间麻醉科医师间断吸痰、手控、双肺通气，17:00左右开始切除纵隔占位，出血量明显增加，输注血制品，去甲肾上腺素泵注维持血压。
17:06
依据动脉血气分析结果（表），间断给予25%硫酸镁2g、10%葡萄糖酸钙2g、地塞米松10mg、胰岛素6U、20%甘露醇125ml、5%碳酸氢钠50ml等进行对症治疗。
17:19
占位纵隔切除后，左主支气管通气明显改善，气道压力下降，氧合上升，调整呼吸参数，开始缓慢下调PETCO2。
17:57
患者的生命体征趋于平稳，复查动脉血气分析（表），Hb下降明显（具体数值无法显示），外科止血，台下快速加温输血输液。
19:45
术毕复查动脉血气分析（Hb 96g/L），带管转入胸外科无陪病房。麻醉时长共计225分钟，手术时长共计215分钟，共输注晶体液1,375ml，胶体液500ml，去白红细胞10U，血浆800ml，冷沉淀10U，失血共计2,500ml，尿量500ml。
深入思考
术后转归
5月29日
尝试脱机，成功拔除气管导管。
5月30日
患者转回普通病房继续治疗，患者可下床活动。
5月31日
术区积气，超声引导下右侧胸腔穿刺置管引流，术后病理提示“纵隔占位为高级别肉瘤，累犯右中下肺”。
6月1至9日
抗感染、止痛、抗炎、平喘等对症支持治疗，肿瘤科会诊后行放化疗。
6月9日
患者好转出院。
深入思考
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