张琴 教授
巴彦淖尔市医院
病例摘要
患者，女性，100岁，身高155cm，体重50Kg
主诉：外伤致左髋部肿痛，活动受限4小时
现病史：患者于入院前4小时因摔倒致左髋部外伤，伤后自觉患处疼痛剧烈，不敢主动活动，逐渐肿胀遂送入我院。X片提示：“左股骨粗隆间骨折”。受伤以来患者无昏迷及意识障碍，无恶心，呕吐，无呼吸困难，胸闷气短，无腹痛腹胀，精神不佳。
既往史：高血压30余年，口服药物控制良好，自诉有“心肌缺血”病史，未规律服药。
体格检查：体温（T）：36℃，心率（HR）：78bpm，呼吸（RR）：20次/分，血压（BP）：168/95mmHg。发育正常，脊柱稍有侧弯，神志淡漠，精神可，查体合作。口唇无紫绀，心脏听诊律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。张口伸舌后仅可见硬腭，牙齿缺失；颈部活动正常，气管居中，甲颏间距为三横指。屏气试验32s。
辅助检查
实验室检查：血常规：血红蛋白（Hb）96g/L（正常值：110~150g/L）；肾功能：尿素氮15.5mmol/L（正常值：1.7~8.4mmol/L）；葡萄糖（Glu）：6.31mmol/L；凝血功能无异常。
心电图：窦性心率，ST-T改变。
胸部X片：无异常
超声心动图：主动脉瓣硬化并少量返流，三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低，射血分数（EF）：58%。
肺功能：吸氧状态动脉血氧分压（PaO2）98mmHg。
术前诊断：1.左侧股骨粗隆间骨折，2高血压
拟行左侧股骨骨折闭合复位髓内针内固定术
深入思考
Q1
该超高龄患者需要面对哪些麻醉难点？
Q2
麻醉方式如何选择？椎管内麻醉or气管插管全身麻醉?
麻醉手术经过
麻醉前准备：术前备好保温毯和液体加温器。患者入室HR 76次/分，SpO2 88%（吸空气）。给予瑞马唑仑1mg镇静后，行桡动脉穿刺置管测压，动脉血压（ABP）151/74mmHg。
麻醉方案实施：选择椎管内麻醉+神经阻滞。患者触及最痛点为股直肌及股外侧肌表面，皮肤瘀斑明显，超声探查见血肿，选择超声引导下进行髂筋膜阻滞和闭孔神经阻滞。随后患者取右侧卧位，L3~L4间隙进针，置入硬膜外导管3cm，回抽无血、无脑脊液后，缓慢推注利罗合剂（2%利多卡因10ml+1%罗哌卡因10ml）5ml，观察患者血压变化，未见剧烈波动。5分钟后再次缓慢推注利罗合剂5ml，麻醉效果满意。
术中管理：手术开始25分钟后，患者出现明显血压波动，由入室时的140/70mmHg降至90/50mmHg，心率无明显变化，怀疑为硬膜外交感神经阻滞导致低血压，推注麻黄碱6mg后血压升至120/60mmHg。10分钟后血压再次下降，再次推注麻黄碱6mg后，血压稳定在110/60mmHg左右。
麻醉小结：手术时间共40分钟，术后送入PACU观察，无特殊后连接静脉镇痛泵(。静脉镇痛泵使用羟考酮50mg，并使用0.9%生理盐水95ml稀释，设定持续输注速率为2ml/h，允许每间隔15分钟后追加0.5ml。术后两天内，采用视觉模拟评分法（VAS）对患者的疼痛程度进行评估，结果显示两天内患者评分均为1-2分，表明镇痛效果令人满意，充分证明了个性化镇痛方案的有效性， 一周后顺利出院。
知识点链接
羟考酮注射液术后多模式镇痛的应用方案
在大、中型手术，如：烧伤科、心胸外科、骨科、普外科、妇科等手术中，配泵方案可加入40~50mg羟考酮注射液。镇痛泵的参数可分为两种：方案一：电子泵100ml，首次剂量按需设置，背景剂量为1~2ml/h，单次PCA为2~5ml，锁定时间为5~10分钟。方案二：电子泵100ml，首次剂量按需设置，无背景剂量，单次PCA为3.5ml（或0.02mg/kg），锁定时间为5分钟。对于中、小型手术，如颌面外科和普外科等手术，术后配泵方案中加入20~40mg羟考酮注射液，镇痛泵参数设置则与上述相同即可。
在静脉注射或入泵使用羟考酮注射液时需稀释（可使用0.9%生理盐水、5%葡萄糖水或注射用水稀释至1mg/ml）；静脉注射建议在1~2分钟内缓慢给药。此外，针对多模式镇痛的联合用药，可以考虑将氟比洛芬酯2~3mg/kg入泵，或在术后48小时内每12小时静脉给予帕瑞昔布钠40mg。对于恶心呕吐高危人群，建议在配泵方案中加入托烷司琼5~10mg，以提升患者的镇痛效果并减少术后不适。
Q3
术后疼痛评估及镇痛方案是如何制定的？
Q4
复盘该病例，是否还有改进提升之处？
病例小结
老年麻醉是一项既精细又充满挑战的任务，不仅要求高水平的医学技术，更考验医者的责任心与同理心。随着年龄的增长，老年人的生理机能逐渐衰退，药物的代谢、耐受性及手术后的恢复能力均受到影响。因此，在为老年患者制定麻醉方案时，必须谨慎对待，每一个细节都需精益求精。每个决策都至关重要，只有这样，才能为老年患者提供安全、有效的麻醉服务，帮助他们顺利度过手术难关，重拾健康与幸福。
（上述文字由vision麻醉眼界公众号自行整理自——“醉”新精准，全“例”共赴｜第二期“精准多模式镇痛”新理念研习班会议现场，不代表现场参会专家、嘉宾及其他相关人员意见。本文照片由vision麻醉眼界公众号自行拍摄）
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