方茜
华中科技大学同济医学院附属同济医院
病例讨论
（排名不分先后）
田婕 教授（主持）
上海交通大学医学院
附属仁济医院
夏中元 教授
武汉大学人民医院
罗爱林 教授
华中科技大学同济医学院
附属同济医院
陈向东 教授
华中科技大学同济医学院
附属协和医院
病例摘要
患者，男性，56岁，身高160cm，体重60kg
主诉：供肾者
现病史：自愿为孙女捐献一侧肾脏
既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认心脑血管意外史，否认药物食物过敏史，否认麻醉手术史。
辅助检查
实验室检查：结果均正常（其中含心梗三项及氨基末端脑钠肽前体检测）
心电图：窦性心动过缓，心率（HR）56次/分
心脏彩超：心脏形态结构及瓣膜结构未见明显异常，射血分数（EF）：70%
胸部平片：双肺纹理增强
拟择期全麻下行活体供肾切取术
麻醉评估
患者平素从事体力劳动，未发生过胸闷、胸痛、头晕、黑蒙等不适。患者近期也未发生过感冒、发烧等不适。综合评估为心功能分级Ⅰ级，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级，气道马氏分级Ⅰ级。
手术麻醉经过
08:25
患者进入手术室，常规心电监护，入室生命体征为：HR 59次/分，无创血压121/80mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）100%，局麻超声引导下行右侧桡动脉穿刺置管，有创动脉血压（ABP）为138/65mmHg（第一次动脉血气分析，结果见表1）。
表1 术中动脉血气分析结果
08:35
麻醉诱导药物为：异戊巴比妥50mg（临床试验用药）、地塞米松5mg、舒芬太尼40μg、苯磺顺阿曲库铵16mg、苯磺酸瑞马唑仑27mg（分次给予）。
08:43
待诱导药物充分起效后，可视喉镜引导下置入气管导管，麻醉维持采用瑞芬太尼持续泵注（0.1μg/kg/min）+七氟醚吸入（1.5%~2.0%）静吸复合麻醉，预防性泵注小剂量去甲肾上腺素（0.03~0.06μg/kg/min）维持循环稳定。
深入思考
08:58
患者的心率逐渐降至46次/分，立即静脉推注阿托品0.3mg，未见改善，6分钟后再次给予阿托品0.2mg，心率逐渐提升至85~90次/分。
09:00
手术正式开始，术中复方氯化钠溶液静脉滴注。
09:50
手术进程顺利，没有明显出血，但患者的血压逐渐下降、心率逐渐加快，此时有创收缩压约90mmHg，HR增加至85~110次/分，SpO2 100%，心电图和呼气末二氧化碳波形未见异常。为提升血压将去甲肾上腺素泵注速度调整至0.17~0.24μg/kg/min，并加快复方氯化钠溶液的滴注速度。
10:20
对症处理后血压和心率没有明显改善，去甲肾上腺素泵注速度调整至0.28~0.33μg/kg/min，同时泵注肾上腺素（0.11μg/kg/min）和去氧肾上腺素（0.11~0.17μg/kg/min）。心率波动在100~110次/分，心电图观察到ST段抬高（第二次动脉血气分析，结果见表1），增加硝酸甘油（0.4μg/kg/min）泵注。
10:40
手术结束，患者在右侧卧位状态下从气管导管中吸出少量分泌物，双肺听诊未闻及干湿啰音。
深入思考
10:40
手术结束将患者转为平卧位，在随后的1小时内患者的血压、心率逐渐改善，逐渐停用去氧肾上腺素，去甲肾上腺素和肾上腺素分别调整泵速至0.22μg/kg/min和0.07μg/kg/min，硝酸甘油至0.14μg/kg/min。
11:30
在手术室观察期间有创收缩压维持在110mmHg左右，心电图ST段抬高的现象逐渐好转，于是将去甲肾上腺素和硝酸甘油调整至0.17μg/kg/min和0.05μg/kg/min。整个麻醉过程历时4小时，11:30带管送入重症监护病房（ICU），离开手术室前进行第三次动脉血气分析（表1）。
ICU治疗经过
11:30
转入ICU生命体征监测提示：ABP 93/77mmHg，HR 70次/分，SpO2 100%，急查动脉血气提示低钾血症，予以补钾、维持循环等对症处理，完善心梗三项及NT-proBNP等检测。
16:49
NT-proBNP 1,522pg/ml，心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）2,271.6pg/ml，肌红蛋白（Myo）818.8pg/ml，肌酸激酶-MB（CK-MB）12.5pg/ml。
17:31
床旁心脏彩超：未见明显室壁运动障碍，EF 56%。
23:08
NT-proBNP 4,808pg/ml，cTnI 5,191.2pg/ml，Myo＞1,200pg/ml，CK-MB 23.5pg/ml。
23:49
床旁心脏彩超：左室后壁基底段及中间段室壁运动降低，EF 50%。当晚多次床旁心电图未见明显异常。
术后第2天00:00 冠脉造影显示：左冠状动脉主干（LM）、左冠状动脉回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）未见明显狭窄，左冠状动脉前降支（LAD）开口及近段动脉粥样硬化，狭窄约40%。复查床旁心脏彩超提示：室间隔偏向右室，左室饱满，此时ABP为146/87mmHg，HR 86次/分，SpO2 100%。
术后第2天03:38 NT-proBNP 10,899pg/ml，cTnI 5,595pg/ml，PTC 2.45ng/ml。
术后第2天07:40 患者意识恢复，可按指令做出动作，生命体征平稳，动脉血气结果皆在正常范围，尝试拔管成功。拔管后询问患者，患者无胸闷、胸痛等不适。
术后第2天下午 复查心脏彩超：左室收缩功能降低，左室下壁基底段、下侧壁室壁运动降低，EF 46%。纵隔-胸部超声提示：双侧胸腔7至9肋间可见液性暗区。
术后第2~3天 NT-proBNP 16,840pg/ml，cTnI 7,20.7pg/ml，Myo 485.3pg/ml，CK-MB 7.1pg/ml。
术后第6天 NT-proBNP 2,962pg/ml，cTnI 121.7pg/ml，Myo 62.2pg/ml，CK-MB 1.7pg/ml。
出院当天 NT-proBNP 1,914pg/ml，cTnI 99.5pg/ml，Myo 60.6pg/ml，CK-MB 2.1pg/ml。
深入思考
综合复盘整个过程中的症状变化，最先开始的是：心率持续增快，血压难以维持，循环不稳定，随后心电图出现ST段抬高表现；术后心肌标志物检测结果急剧升高至危象值（术前正常），随后心脏超声下发现左室收缩功能降低和左室部分阶段室壁运动降低，无冠脉造影阻塞性改变，最终该患者诊断为“冠状动脉非阻塞性心肌梗死”。
知识点链接
流行病学
最早关于冠状动脉非阻塞性心肌梗死的论文发表于2013年，随着冠状动脉造影在急性心肌梗死中的应用增加，冠状动脉非阻塞性心肌梗死在临床中受到越来越多的关注。其主要是指无冠状动脉造影阻塞性冠心病（主要心外膜血管直径狭窄≥50%）的心肌梗死，发病原因复杂，女性多于男性，在被诊断为心肌梗死的患者中该病患病率为6%~8%，非ST段抬高心肌梗死患者中比ST段抬高心肌梗死患者中更容易观察到冠状动脉非阻塞性心肌梗死。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死患者的住院死亡率约0.8%，一年随访时的死亡率为5.3%，大样本的临床研究表明，冠状动脉非阻塞性心肌梗死预后不良。
临床诊断
根据《Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction》，冠状动脉非阻塞性心肌梗死的诊断需要满足心肌梗死的通常标准，在此之外，冠状动脉造影上未显示主要心外膜动脉有≥50%的狭窄（即非阻塞性冠状动脉）。但是在临床工作中，由于缺血症状、缺血性心电图改变缺乏特异性，冠状动脉造影难以准确测量狭窄程度，使得对于其诊断的界定有时不明确，难以确定。因此，欧洲心脏病学会（ESC）增加了冠状动脉非阻塞性心肌梗死诊断的第三条标准，即急性表现除急性心肌梗死外无临床明显的特异性原因。
实验室检测——心肌损伤标志物
在该病例中出现的心肌损伤标志物主要是cTnI、Myo和CK-MB，其特性详见表2。
表2 病例中心肌损伤标志物的特性
病例点评
复盘该病例，围术期麻醉管理的局限性在于：首先术中没有及时进行经食道超声心动图（TEE）检查；其次患者在术后恢复良好，没有进行CMR或其他检查，如果有能够对该疾病的病因诊断提供更多的证据支持。
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