邓鹏飞
宜昌市中心人民医院（西陵院区）
病例讨论
（排名不分先后）
田婕 教授（主持）
上海交通大学医学院
附属仁济医院
夏中元 教授
武汉大学人民医院
罗爱林 教授
华中科技大学同济医学院
附属同济医院
陈向东 教授
华中科技大学同济医学院
附属协和医院
舒爱华 教授
宜昌市中心人民医院
（西陵院区）
病例摘要
患者，女性，53岁，身高162cm，体重67kg
主诉：发现血糖升高30年，头晕伴视物旋转2周
现病史：患者于30年前诊断为糖尿病， 2周前自诉因加用司美格鲁肽0.75mg后开始出现头晕，伴有视物旋转，不敢睁眼，有食欲降低，无恶心、呕吐，今为求进一步治疗来我院，门诊以“2型糖尿病”收入内分泌科
既往史：高血压病史10年，平素服用厄贝沙坦、氨氯地平、美托洛尔，血压控制可；有左肾错构瘤病史；双侧视网膜脱落病史，行单侧手术治疗。
体格检查：血压（BP）103/65mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%，心率（HR）92次/分，律齐，神志清楚，语言流利，扶入病房不敢睁眼，心肺听诊无异常
既往影像资料：2024-05-16肾脏超声：左肾下极混合性回声（11.6×7.5×6.7cm），考虑血管平滑肌脂肪瘤？
2024-05-07颈部血管超声：颈部动脉硬化伴多发斑块，双侧颈总动脉阻力系数增高
辅助检查
2024-06-17颅脑MRA：左侧大脑后动脉P1段纤细，显影浅淡，P2段及其远端未见显影，闭塞可能；右侧大脑中动脉远段分支血管较对侧减少，部分未见显影，闭塞可能。左侧颈内动脉C7段局限性狭窄，双侧大脑中动脉M1与M2段交界处管腔显示局限性狭窄
2024-06-16血常规：血红蛋白浓度（Hb）：87g/L
术前诊断：1.2型糖尿病；2.高血压；3.左肾错构瘤；4.颈动脉狭窄；5.颅内动脉狭窄闭塞
入院拟择期全麻下行左肾错构瘤剜除术
知识点链接
肾错构瘤的概念
肾错构瘤又称肾血管平滑肌脂肪瘤，由成熟的脂肪组织、平滑肌和血管成分组成。瘤体组织与肾组织无明确界限，血管大小不一、异常扭曲、管壁不规则增厚，其中病变的中小血管缺乏弹力层和肌壁，容易形成广泛的假性动脉瘤样扩张。＞4cm且不断增大的错构瘤需行肾切除术或肿瘤剜除术。
肾错构瘤的危害
错构瘤虽然绝大多数是良性肿瘤，但也有很大危害。部分错构瘤可呈膨胀性生长，压迫肾单位、肾盏或肾盂，从而损害肾功能。肿瘤内可自发出血，或受外力造成破裂出血，可谓是藏在身体里的“定时炸弹”。极少数病例可累及患者肾静脉或下腔静脉形成瘤栓。部分患者由于瘤体巨大，致使操作空间狭小，并且由于错构瘤的特殊性质触碰容易出血，使得视野不清，更增大了手术的难度。
会诊意见
神经内科会诊意见：入院后头颅MR+MRA示“多发狭窄、闭塞”。患者头晕考虑与脑血管狭窄有关，可予天麻0.6g+氯化钠250ml止晕治疗，嘱患者适当多饮水，避免剧烈运动。建议完善脑血管造影检查进一步明确血管情况及评估介入治疗指征，但患者左肾错构瘤拟行手术治疗，可暂予阿托伐他汀（每次20mg，一天一次）调脂、稳定斑块，术后加用阿司匹林抗血小板，转我科完善脑血管造影检查。
泌尿外科会诊意见：若内分泌科无特殊处理，可转我科处理左肾占位性病变。
术前诊疗经过
患者在内分泌科经过管理血糖（达格列净、盐酸二甲双胍、德谷胰岛素利拉鲁肽注射液），营养神经（甲钴胺、依帕司汀），改善头晕（异丙嗪、天麻素）等治疗后，患者诉头晕明显好转，于2024年6月23日转入泌尿外科拟行肾错构瘤剜除手术。
深入思考
肾错构瘤手术指征如下：肾错构瘤是否需要手术，要根据错构瘤的性质和位置进行判断。如果肾脏错构瘤位于肾脏实质内，没有引起积水和疼痛的感觉，并且直径＜4cm，一般不需要手术；如果错构瘤没有引起严重的疼痛或者出血，但是瘤体直径＞4cm，患者可以择期做手术进行切除治疗。因此虽然错构瘤是良性肿瘤，临床上根据瘤体的位置大小以及错构瘤引起的症状来决定手术与否。
颅内动脉介入手术治疗指征如下：症状性颅内动脉狭窄≥50%并且有以下特点者有血管成形术或支架术的适应症：①180日内反复短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中，②抗血栓治疗无效，③相关供血区低灌注或分水岭脑梗死，④有一个以上的动脉粥样硬化的危险因素。颈动脉介入治疗手术指征：对于有症状的颈动脉狭窄或狭窄＞70%的患者应先行颈内动脉剥脱术或颈内动脉支架手术。
脑血管介入治疗的手术时间如何选择？已经发生较大面积（＞1/3大脑中动脉灌流区）脑梗塞患者，应1个月后再行其他手术，以使病变区域的脑血管恢复自身调节功能。因为有证据表明，对于行普外科手术或冠状动脉旁路移植手术的患者，无症状的颈动脉斑块或狭窄并不增加普外科手术术后脑梗塞风险，可以照常手术。有或无症状患者行冠状动脉旁路移植手术后发生脑梗塞的危险分别为7%或5%。对于术前有脑缺血症状的颈动脉狭窄患者应先行颈动脉介入治疗（颈内动脉剥脱术或颈内动脉支架手术）再做其他手术；对于无脑缺血症状者，无论是患有颅外或颅内狭窄均无须先行预防手术，因先行血管手术术后发生脑梗塞的危险性要大于低风险手术术后发生脑梗塞的危险。
手术麻醉经过
6月28
08:15
患者入室后常规监测，考虑到“脑动脉多发狭窄闭塞”加用rScO2监测，术中rScO2均处于正常范围内。
08:25
局麻下行左桡动脉、右颈内静脉穿刺置管测压。
08:40
麻醉诱导采用咪达唑仑3mg、舒芬太尼30μg、丙泊酚100mg、罗库溴铵50mg，待药物充分起效后气管插管。麻醉维持采用丙泊酚+瑞芬太尼持续泵注，术中各项生命体征平稳，术中动脉血气分析结果基本正常。
12:00
手术结束，手术时长3小时，出血200ml，尿量200ml，术中补晶体液1,000ml，胶体液500ml，红细胞2U（术前为轻度贫血状态）。
12:05
患者苏醒良好，拔除气管导管送入麻醉恢复室（PACU）继续观察。
术后病情
6月29
16:51
患者出现嗜睡，瞳孔对光反射迟钝。
17:13
邀请神经内科会诊，同时监护、吸氧并急查血常规、血气分析（表）。
表 术后第一次动脉血气分析结果
17:28
神经内科会诊意见如下：该患者目前诊断如下：1.脑卒中；2.左肾错构瘤；3.高血压；4.糖尿病；5.慢性肾脏病；6.高同型半胱氨酸血症；7.缺铁性贫血；8.右上肺结节；9.颈椎间盘突出；10.头晕。应立即行头部CT+CTA，查血气分析及血糖，拟行急诊颅内动脉取栓术。
19:40
患者由泌尿外科转入神经内科，专科查体：右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，左侧肌体肌力5级。
20:39
输注红细胞3U。
21:35
患者送入介入室行左颈动脉C7段支架植入术。
预后转归
6月30日
患者神志清楚，拔除气管导管精神稍差，右侧肢体肌力3级。
7月5日
患者言语清楚，经口饮水未见呛咳，肌力未见明显改善
7月8日
患者神志清楚，精神尚可，右侧肌力5级。
7月16日
患者顺利康复出院。
深入思考
（上述内容整理自麻醉·眼界病例分析会湖北站，如需转载请标明出处）
转载需经授权并请注明出处！
《麻醉·眼界》杂志官网：
http://www.anesthesiavision.cn/
