CSA2024学术专题版块｜姚尚龙教授：关注围术期焦虑

加速康复外科（ERAS）在2018年被克利夫兰医学中心评选为最具价值的十大医疗创新。ERAS是以循证医学证据为基础，旨在减少手术患者的生理及心理创伤应激反应，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科的协作，对围手术期处理的临床路径进行优化，从而减少围手术期的应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进患者康复。ERAS的核心目标是最大限度地降低患者的生理和心理压力。在这一理念的持续实施中，麻醉学科逐渐完成了从围麻醉期到围手术期的转变。

术前焦虑是一种与手术及麻醉相关的常见心理应激反应。笔者查阅多篇文献数据发现，国外术前焦虑的总体发生率约为11%~80%，其中发生率较高的手术类型包括：普外科手术、冠脉旁路移植手术、食道癌手术、妇产科手术以及术中唤醒脑肿瘤切除术。国内研究显示，普外科择期手术患者的焦虑发生率约为56%，儿科手术的焦虑率则高达60%。术后焦虑的发生率同样较高：骨科手术的焦虑率约为50%，冠状动脉介入手术（PCI）约为44.7%。

2022年9月，《世界外科杂志》刊发了一项在全中国范围内进行的多中心横断面研究，调查了中国成人择期手术患者的术前焦虑情况。该研究由全国32家教学三甲医院共同参与，包括笔者所在的武汉协和医院。结果显示，中国成人择期手术患者术前焦虑患病率为15.8%。研究中使用了为国人量身订制的术前焦虑评估量表（PAS-7）来评估择期手术患者的焦虑状况。多变量分析表明：女性、年龄较小、未退休、首次手术、手术风险较高以及术前睡眠质量差的患者与术前焦虑的患病率较高具有显著的关联。尽管如此，笔者认为上述关键因素尚需进一步发掘，通过干预并结合随机对照试验（RCT）研究，才能找到有效缓解术前焦虑的策略。

Mitchell M在2010年发表于J Adv Nurs的一项横断面研究纳入了460例全身麻醉手术患者，结果显示患者术前焦虑的主要原因是对手术和麻醉意外的恐惧。发生术前焦虑所涵盖的手术类型集中在妇产科、普外科、骨科、耳鼻喉科以及泌尿科手术。另一项有关区域阻滞麻醉患者术前焦虑调查研究得出类似结论，患者术前焦虑的原因集中在恐惧麻醉及手术、区域阻滞无效等因素（Local Reg Anesth ，2010）。

除了术后疼痛外，其他与术后焦虑相关的危险因素还包括：术前已存在的焦虑状态、较高的ASA分级、吸烟史、对未来的悲观情绪、既往精神疾病史，以及术中使用的镇静药剂量较低。这些因素共同作用，增加了患者术后焦虑的发生风险，提示在围术期管理中需要更加重视心理干预和疼痛控制。Caumo W等人发表的研究指出，约1/4患者会出现术后焦虑状态，且中、重度术后疼痛与术后焦虑存在显著的关联性。

 脑功能损伤 　根据Mah L等人在2016年发表于Curr Opin Psychiatry的综述指出，病理性焦虑和慢性压力可导致海马体和前额叶皮质的结构退化及功能受损，这一过程可能引发抑郁症、痴呆症等神经精神疾病。流行病学和生物学证据进一步表明，焦虑是非痴呆老年人认知障碍进展的危险因素（EbioMedicine，2023）。当能量代谢失衡时，轴突和突触的损伤可能是导致这一现象的关键机制。中介分析表明，焦虑对纵向认知的负面影响与脑内tau蛋白负担的增加密切相关。

 心脏手术后死亡率增加 　Williams JB等人开展的一项前瞻性、多中心队列研究评估了术前焦虑与心脏手术后死亡率和主要发病率之间的关联。研究结果显示，高度焦虑（HADS评分≥11）与术后死亡率和主要并发症的升高具有强烈且独立的相关性，术前焦虑是心脏手术后不良预后的独立预测因素。因此，临床医生需要高度重视术前焦虑的评估和干预。

 丙泊酚用药量增加 　一项发表在Anesth Analg的横断面研究评估了术前焦虑与术中麻醉需求之间的关系。该研究将患者分为高度、中度和低度焦虑组。结果显示，术前焦虑程度越高，患者在丙泊酚诱导剂量和维持剂量上的需求也越大。

 麻醉恢复情况差 　Ali A等人进行的一项纳入80例腹腔镜胆囊切除术患者的双盲研究发现，全麻术前焦虑会导致拔管时间延长、麻醉后恢复延迟以及不良反应的增加。此外，Kain ZN等人评估了术前焦虑水平与急性谵妄发生率之间的相关性。该研究使用改良的耶鲁术前焦虑量表（mYPAS）在术前对儿童的焦虑情况进行评估，并在麻醉后护理室检查苏醒期的谵妄情况。结果显示，术前焦虑程度越高，急性谵妄的发生率也越高；状态焦虑评分每增加10分，发生重度急性谵妄症状的风险增加10%。

 术后慢性疼痛发生率高 　慢性术后疼痛（CPSP）目前也是临床关注重点，其被定义为在外科手术后出现，并持续至少三个月的疼痛。我国的一项最新研究表明，个体心理症状的患者发生CPSP的风险显著增加。而术前焦虑、抑郁、应激反应及睡眠质量差则是导致慢性疼痛的主要因素。

在术前焦虑评估中，状态-特质焦虑问卷（STAI）作为首选的金标准，是普适性焦虑量表中最常用的评估方式之一。特异性焦虑量表主要包括阿姆斯特丹术前焦虑与信息量表（APAIS）和术前焦虑量表（PAS-7）。PAS-7是由中国上海交通大学医学院附属精神卫生中心医院与上海交通大学医学院附属瑞金医院联合研制的首创量表，也是我国首创应用于术前的焦虑评估量表。PAS-7创新性地引入了与身体症状相关的三个问题，将躯体焦虑也纳入评估范围。

Jlala HA等人在2010年发表于Local Reg Anesth的研究认为，与患者沟通和术前预先使用镇静药物是减少术前焦虑最常用的两种处理策略。然而针对我国手术室内外麻醉数量远高于麻醉医生数量增幅的现实情况，术前使用抗焦虑药物是更合适的选择。目前临床上常用的镇静药物，包括咪达唑仑、右美托咪定、丙泊酚和瑞马唑仑等，均具有抗焦虑作用。其中，咪达唑仑是目前术前抗焦虑应用最多的镇静药物，给药方式可选择口服7.0±1.8mg或静脉注射1.8±0.6mg。

在临床应用中，无论是单次给药还是持续输注，药物起效时间的长短并非是抗焦虑策略的主要优势。对于等待诱导的焦虑患者而言，较长的临床持续时间可能更有助于在较长的等待过程中保持患者的镇静状态。如果使用瑞马唑仑进行抗焦虑处理，可能需要持续输注以维持药效。然而，抗焦虑药物的作用时间较长，才能更好地应对患者术前的焦虑，因此，咪达唑仑或许是更适合的选择（Anesth Analg，2012）。尽管自2024年7月1日起，咪达唑仑注射液被升为一类精神药品进行管制，但这一措施的目的是规范其使用。咪达唑仑在术前抗焦虑以及预防术中知晓的临床应用仍具有无可替代的优势，管制并不意味着应放弃其在围术期管理中的重要作用，不能因噎废食。

咪达唑仑引起谵妄的争议由来已久。最新的循证研究证据表明，咪达唑仑用于术前抗焦虑具有优越疗效，并与术后谵妄无关。在此笔者也整理出了相关文献与各位分享：一项在2024年发表于J Clin Anesth的回顾性队列研究指出，低剂量咪达唑仑可以安全用于70岁及以上择期非心脏手术患者，对术后发生谵妄的风险无显著影响；而另一项在心脏手术患者中应用咪达唑仑的研究同样得出结论认为，术中给予咪达唑仑可能不会诱发心脏手术患者术后谵妄（J Cardiothorac Vasc Anesth，2023）；2022~2023年期间，有关咪达唑仑的2项研究刊登在《英国麻醉学杂志》上，Wang E等人进行的Meta分析显示，极低质量的证据表明围手术期给予苯二氮卓类药物不会增加术后谵妄的发生率，并可能降低术中知晓的风险；另一项实用、多中心、平行、非劣效性研究则指出，褪黑激素在减少儿童术前焦虑方面不如咪达唑仑有效。

总体来看，咪达唑仑在围术期管理中具有多重作用，涵盖了术前、术中和术后的各个阶段。术前，咪达唑仑可有效改善患者的睡眠质量，缓解植物神经功能紊乱，并提供抗焦虑作用。术中，它通过抗应激作用减少手术中的生理应激负担，同时大幅降低术中知晓的风险。术后，咪达唑仑还能减少术后恶心呕吐（PONV）的发生，促进患者顺利恢复。因此，咪达唑仑在围术期的全方位管理中扮演着不可或缺的角色，显著提升患者的术中体验和术后恢复质量。