廖琴 教授
中南大学湘雅三医院
病例摘要
患者，男性，65岁
主诉：大便习惯改变1年余
既往史：有“高血压病”病史，服用苯磺酸氨氯地平控制血压，自诉平日血压控制可。
实验室检查：血常规：白细胞13.88×109/L，中性粒细胞百分比75.2%。尿常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质、甲状腺功能无明显异常。
心电图：窦性心律并心律不齐。
心脏彩超：左室顺应性下降；二尖瓣、三尖瓣轻度返流。
颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化并斑块形成。
双下肢动静脉彩超：双下肢动脉硬化并多发细小斑块形成，双下肢静脉未见异常征象。
肺部+腹部CT：左肺少许慢性炎症；乙状结肠壁改变，多为肿瘤性改变（结肠癌？），伴肠周淋巴结增大。
外院肠镜示：乙状结肠CA？外院病理示：高级别异型增生，不排除深部浸润性癌可能。
术前诊断：1.乙状结肠肿物：性质待定；2.高血压病；3.双侧颈动脉硬化并斑块形成；4.双下肢动脉硬化并多发斑块形成；5.左肺慢性炎症
拟全身麻醉下行腹腔镜下乙状结肠肿物切除术
深入思考
Q1
该患者术前访视的关注点有哪些？
Q2
如何有效进行乙状结肠肿物切除术的疼痛治疗？
知识点链接
羟考酮在胃肠外科手术中的镇痛优势
羟考酮是新一代μ、κ-阿片双受体激动剂，其κ-受体激动效应可以有效减轻内脏痛。浙江杭州市中医院麻醉科研究团队在2021年发表于Clin Pharmacol Drug Dev的一项临床研究探索了羟考酮联合氟比洛芬酯对结直肠癌根治术患者术后镇痛及免疫功能的影响。采用羟考酮联合氟比洛芬酯（OF）组镇痛的静息视觉模拟评分（VAS）与舒芬太尼联合氟比洛芬（SF）组相似，但OF组的咳嗽VAS评分及术后恶心、呕吐、瘙痒发生率更低，首次排气和排便时间更早，因此认为羟考酮联合氟比洛芬酯可有效降低疼痛强度，特别是内脏疼痛，有助于扭转结直肠癌根治性切除术后免疫抑制状态。首都医科大学附属北京佑安医院的研究团队在2018年发表于Front Pharmacol的一项前瞻性随机双盲临床研究也指出，采用羟考酮与右美托咪定配伍的多模式镇痛方案，将节俭阿片类药物的使用，获得满意的镇痛效果。
综上，大量临床研究证实了羟考酮在患者术后镇痛中的作用和价值，尤其在胃肠外科手术中的镇痛优势。
非选择性非甾体抗炎药增加结直肠吻合术后瘘的发生
美国疼痛学会（APS）在2016年发布的《术后疼痛管理指南》提到，非甾体抗炎药（NSAIDs）是多模式镇痛的基础用药，可节俭约30%的吗啡，减少阿片类药物的副作用，但注意需要慎用于胃肠道疾病。Gorissen KJ等人在2012年发表于Br J Surg的一项实验指出，结直肠吻合术后吻合口瘘的总体发生率为9.9%；未使用NSAIDs药物的患者吻合口瘘的发生率为7.6%，使用NSAIDs的患者吻合口瘘的发生率明显更高（14.5%），主要与非选择性NSAIDs有关。此外该研究指出，吻合口瘘的发生率与用药时间有关，使用任何NSAIDs≥3天，发生率将明显提升。
患者静脉自控镇痛（PCIA）泵的参数设置原则
PCIA泵的参数设置主要需要考虑以下五个方面：①负荷剂量（Loading Dose）：开始使用PCIA时，为快速达到镇痛效果而给予的镇痛药物剂量。根据患者疼痛情况给予，可给予阿片类药物，如羟考酮1-2mg，而后再次评估疼痛。②单次剂量（bolus Dose）：用于应对突发的疼痛，其设置需平衡镇痛效果与安全性，过大可能导致呼吸抑制，过小则可能镇痛不足。③锁定时间（Lockout Time）：防止过频给药，取决于药物达峰时间，例如羟考酮为5分钟、舒芬太尼5分钟等。④背景输注（Background Infusion）：提供持续的基础镇痛，以减轻术后疼痛的波动。例如舒芬为1~2μg/h，芬太尼10~20μg/h，吗啡和羟考酮为0.25~0.5mg/h或不设置背景剂量。⑤极限量（Maxium Limited）：通常设定一个24小时内的最大剂量。推荐1小时内的用量为4~6个bolus+背景剂量。
手术麻醉经过
08:00
患者入室，常规连接监护监测生命体征。
08:25
超声引导下左侧桡动脉穿刺置管监测动脉血压。
08:40
给予0.1mg/kg羟考酮超前镇痛+0.33%罗哌卡因30ml进行双侧腹直肌鞘阻滞。
08:55
进行动脉血气分析，开始麻醉诱导。诱导药物使用如下：依托咪酯、瑞马唑仑、舒芬太尼、罗库溴铵。麻醉维持选择瑞芬太尼持续泵注、1%七氟醚持续吸入。可视喉镜下气管插管。
12:00
手术结束。手术过程平稳，无特殊情况。术毕镇痛衔接，患者疼痛NRS评分选择舒芬太尼5~10μg。
麻醉
小结
手术过程平稳，患者复苏良好。术后使用PCIA的方案如下：40mg羟考酮加昂丹司琼8mg稀释至160ml，无背景剂量，bolus剂量0.02mg/kg（4.8ml），锁定5min，每小时极限量根据bolus剂量设置，为28.8ml。
预后转归
患者术后恢复良好，无相关并发症，未出现恶心呕吐、头晕等症状。术后疼痛评分以及相关症状统计于下表中。48小时内羟考酮使用总量为10.8mg，患者对镇痛效果比较满意。
表 患者术后疼痛情况汇总
Q3
该患者的术后镇痛方案中能否加入NSAIDs药物？
Q4
如何进行个体化镇痛？
病例小结
目前术后多模式镇痛以高治疗效果、低后遗症的优势，被临床广泛应用。精准多模式镇痛也正式成为了中国麻醉学科新的原创医学名词。羟考酮注射液因起效快、镇痛作用强、有效缓解内脏痛、且不良反应发生率少，给药方式灵活等特点，成为精准多模式镇痛理念下，镇痛药物的最佳选择之一。今后的研究应继续关注羟考酮的长期使用效果及其在其他手术类型中的应用潜力，大数据和多中心临床研究也将有助于规范和完善围术期疼痛的治疗和管理策略。
（上述文字由vision麻醉眼界公众号自行整理自——“醉”新精准，全“例”共赴｜第一期“精准多模式镇痛”新理念研习班会议现场，不代表现场参会专家、嘉宾及其他相关人员意见。）
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