第37期
——桡动脉入路行左颈内动脉支架置入术心得分享
本期作者：包善林 陈威 郭旭
前言
近期科室年轻的进修大夫魔编了蒋大为老师的《敢问路在何方》：你送着管，我牵着丝，迎来栓塞，送走狭窄，血管曲折，自成道，斗罢风险，又出发，又出发，啦啦…一番番艰险、困惑，一场场酸甜、苦辣，敢问路在何方？路在心中。这源于我们在万般无奈的情况下做了1例经左桡动脉入路行左颈内动脉支架置入术，过程艰难曲折，望不足之处批评指正！
CASE
患者：男，50+岁。 主诉：胸闷胸痛5月,检查发现多发颅内血管狭窄5天。 现病史：患者近5月来，轻体力活动时出现胸痛胸闷症状，感头昏不适，并逐渐加重，偶有休息时发作，于当地医院就诊，行冠脉造影提示冠脉多支病变，遂到我院心脏外科住院治疗，拟行冠脉搭桥手术，术前检查发现颅内多发血管狭窄，今以“颈动脉狭窄”转入我科。患者精神睡眠饮食尚可，体力下降。 既往史：高血压病10年，未规律口服降压药，2型糖尿病5年，口服二甲双胍 0.5g tid。 个人史：吸烟20+年，20支/日，否认饮酒史。 查体：内科查体及神经系统查体未见明显异常。
头-颈部CTA：右侧颈内动脉闭塞，右侧锁骨下动脉闭塞，右侧椎动脉V4段重度狭窄，左侧颈内动脉C1段重度狭窄，右侧后交通动脉开放。
CTP：右侧半球广泛低灌注。
路径建立碰到重重困难：双侧髂动脉重度狭窄，左侧为著，近闭塞。
双侧股动脉重度狭窄—闭塞，下肢入路pass！
右侧锁骨下动脉闭塞，右侧桡动脉闭塞（曾穿刺冠脉造影）——右侧上肢动脉入路pass！
目前仅留存左上肢入路！
临床诊断：
1. 左侧颈内动脉起始部重度狭窄
2. 右侧颈内动脉闭塞
3. 右侧锁骨下动脉闭塞
4. 双侧髂动脉—股动脉重度狭窄
5. 冠心病（三支病变）
6. 2型糖尿病
7. 高血压病 3级 很高危
手术策略：
1.患者因胸闷胸痛入院，拟行冠脉搭桥术，入院后发现右侧颈内动脉闭塞，左侧颈内动脉C1段重度狭窄，伴右侧大脑半球低灌注，合并颅内外多发血管狭窄或闭塞，无论是《欧洲2023年颈动脉和椎动脉疾病治疗临床实践指南》（左图）还是相关文献报道（《分期颈动脉支架植入术及冠状动脉旁路移植术治疗冠心病合并颈动脉狭窄的疗效分析》（右图））都建议患者先行颈内动脉血运重建。因此反复与家属交代获益及风险，为降低围术期低灌注等缺血性卒中风险，与心外科和家属沟通理解后同意先行左侧颈内动脉支架置入术。
2. 患者双侧髂外动脉—股动脉、右侧锁骨下动脉闭塞，目前入路仅为左侧桡动脉，血管科会诊，建议先行神经科、心外科处理，择期行下肢动脉开通。但患者颈部CTA提示II型弓，左侧锁骨下动脉与左侧颈总动脉夹角锐利，并且左侧锁骨下动脉与左侧颈总动脉距离相对较远，（下图以右侧锁骨下动脉进左侧颈内动脉为例进行简单的理解与分析）输送系统不仅难以跨弓而且容易向下疝入主动脉，因此输送系统通过性及稳定性则成为最为棘手的问题。
3. 支架尽量选择闭环支架，便于后期保护伞回收。
窦反应导致心率/血压下降、斑块脱落致栓塞事件、急性/亚急性血栓事件、血管夹层/破裂、支架移位、远期再狭窄、脑组织高灌注等。
6F桡动脉鞘
0.035”×180cm泥鳅导丝
5F SIMMON-2造影导管
5F 125cm多功能导管
6F ENVOY DA 105cm远端通路导管
0.014”×300cm 微导丝
0.014”×300cm 外周导丝
0.018”×300cm 加硬导丝
5.0mm×190cm 保护伞
4.0mm×30mm 颈动脉扩张球囊
7.0mm×40mm 颈动脉支架
常规消毒、铺巾，穿刺点周围浸润局麻，左侧桡动脉穿刺，置入6F桡动脉鞘，泥鳅导丝+5F SIMMON-2造影导管造影：
右侧锁骨下动脉起始部、右侧颈内动脉C1段起始部闭塞，远端呈圆形残端，未见右侧颈外动脉-眼动脉-颈内动脉逆向血流;左侧颈内动脉起始段重度狭窄,狭窄率约90%，前交通动脉开放，右侧大脑中动脉显影浅淡。
左侧锁骨下动脉重度狭窄，狭窄率约75%;左侧椎动脉V1段走行迂曲,后交通动脉开放，左侧大脑中动脉主干可见显影。
结合造影结果，考虑右侧前循环血供由左侧颈内动脉通过前交通动脉及大脑后动脉通过右侧后交通动脉代偿为主，但由于左侧颈内动脉C1段重度狭窄、右侧锁骨下动脉闭塞、左侧锁骨下动脉重度狭窄，并出现右侧锁骨下动脉盗血，代偿能力相对较弱，因此左侧颈内动脉支架置入术预防心外围术期低灌注脑梗死具有必要性。
左侧桡动脉造影后我们发现左侧锁骨下动脉与左侧颈总动脉之间的夹角极小，普通指引导管上高至左侧颈总动脉困难，故选择6F ENVOY DA 105cm远端通路导管，其远端8cm软段则较为容易地通过转折处，并且近端也可提供足够的支撑。
1. 送入2根0.018”×300cm 加硬导丝至左侧颈外动脉，撤出SIMMON-2造影导管，同轴送入5F 125cm多功能导管+6F ENVOY DA 105cm远端通路导管，将ENVOY DA缓慢送至左侧颈总动脉近分叉处。虽然有双导丝支撑，但ENVOY DA仍下疝至主动脉弓，由升主动脉侧壁对ENVOY DA进行支撑，远端系统保持相对稳定状态。
2. 留置0.014”外周导丝行内支撑，送入保护伞置于左侧颈内动脉C2段。
3.沿保护伞导丝将4mm× 30mm 球囊导入到左侧颈内动脉狭窄处，手推造影定位后，球囊扩张10atm后撤出并冒烟。
4. 缓慢导入7mm×40nm颈动脉支架，手推造影定位准确后释放支架。
5.再次造影，狭窄解除，残余狭窄<30%(冠脉三支病变未再进行后扩)，远端血流显影良好，左侧大脑中动脉血流较术前改善,撤出支架输送系统。
6.经收伞器将保护伞回收，保护伞内肉眼未见栓塞物。
7. 患者术中及术后未诉特殊不适，桡动脉压迫器止血后，安返病房。
思考与体会：
1.左桡动脉入路行左颈内动脉支架置入术体会：“左进左”通常都是无可奈何的选择。当遇到三型弓：距离远，角度锐，指引导管无法上高至颈总动脉远端，术者更需反复斟酌，谨慎选择。目前采取左桡动脉入路行左颈内动脉支架置入术的病例较少，我们需权衡利弊、慎重选择！
2.ENVOY DA导管体会：近端支撑性强，远端通过性好，即便是迂曲血管通路，仍可稳定到达血管远端；能有效减少夹层的风险、减少血管痉挛的发生。
参考文献：
Eur J Vasc Endovasc Surg (2023) 65, 7e111
术者简介
郭旭
首都医科大学附属北京安贞医院
首都医科大学附属北京安贞医院脑血管病科，副主任师，医学博士。
专业方向颅内动脉狭窄及弓上血管狭窄的诊断及介入治疗，急性缺血性卒中颅内大血管闭塞取栓治疗；颅内动脉瘤等出血性脑血管疾病的介入诊治，脑心共患疾病、青年缺血性卒中病因筛查及神经介入治疗。
现任中国卒中学会神经介入分会青年委员会委员北京神经介内科学会神经介入及青年委员会分会常务委员，中国研究型医院学会介入神经病学专委会经桡动脉入协作组副组长。在缺血性卒中介入治疗、慢性颅内动脉闭塞血管内治疗、经桡动脉路径建立神经介入等领域，以第一作者身份在《Journal ofNeurointerventionalSurgery (JNIS )《Stroke and Vascular Neurology》《Frontiers in Neurology》等杂志及中(SVN)、文核心期刊发表文章20余篇，并以副主编身份撰写《青年缺血性卒中诊治》专著1册，协编专著4册。现任神经介入在线旭日东升专栏主编。
参与研究课题3项。实用新型专利1项，成果转化1项。
包善林
渠县人民医院
主治医师，擅长治疗脑出血，脑梗死,头痛，头晕，帕金森病等等神经系统疾病；发表论文一篇。
陈威
湖北省松滋市人民医院
湖北省松滋市人民医院神经内科主任 主任医师
湖北省神经电生理与调控学会理事
湖北省脑血管病防治学会常务委员
湖北省睡眠研究会青年委员会委员
湖北省病理生理学会神经重症专委会委员
湖北省卒中学会青年委员会委员
-THE END-
旭日东升专栏
（往期合集）
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