导语
术者简介
林浩
广东省中医院珠海医院
广东省中医院珠海医院脑血管病科科主任；
广东省中医院珠海医院卒中中心医疗总监；
广东省保健协会脑卒中防治分会副主任委员；
广东省传统医学会心脑同治专业委员会副主任委员；
广东省中西医结合学会卒中专业委员会常委兼秘书长；
广东省卒中学会医疗质量管理与促进分会常务委员；
广东省医学会神经介入专业委员会委员；
广东省医师协会神经介入医师分会青年委员；
师从广东省名中医杨志敏教授，学习传承全国名中医刘茂才、黄培新引领的岭南中医脑病学术流派诊治经验，拜师国医大师陈绍宏教授（四川省中医院），在中医脑系疾病、尤其是中风病急性期的抢救、治疗、康复方面颇有心得；
在神经外科血管组完成神经血管疾病诊治的基础培训，于首都医科大学宣武医院介入诊疗中心进修神经介入诊疗。多年来致力于脑血管疾病的多模式综合诊疗方案（神经介入、显微外科、中西医结合）的研究和实践，尤其擅长神经介入诊治各种脑血管疾病。荣获首届（2022年）中国神经介入医师手术大赛一等奖（华南赛区缺血组第一名）；
主持、参与各级科研课题多项，发表SCI/核心论文多篇，做为主要编委参与编著《中西医结合脑血管病介入治疗病例精粹》。
徐德辉
广东省中医院珠海医院
科室及职称或职务：脑血管病科；
毕业于广州中医药大学，医学硕士；
珠海市医师协会脑血管病分会委员；
珠海市中西医结合学会脑心同治专业委员会委员；
广东省传统医学会心脑同治专业委员会委员；
参与多项科研课题，发表中文核心多篇；
门诊时间：每周五下午。
本期病例
简要病史
患者：因”右眼视力下降10余天“入我院眼科。
病史：右眼突发视力下降10余天 既往心房颤动、心脏射频消融术后、冠脉支架植入术后状态。
症状：患者神清，精神可，右眼视物不清，无眼红眼痛等其他眼部症状，无头晕头痛，无胸闷心悸等不适，胃纳可，夜眠可，二便调。
体征：手动/10cm小孔无提高，左眼：0.6小孔无提高，眼压：右眼15mmHg，左眼13mmHg，双眼结膜无充血水肿，角膜透明，前房稍浅、清，瞳孔药物性散大，晶体核性混浊；眼底：右眼视盘边界清，色淡红，视网膜动脉细，节段性充血，静脉迂曲扩张，A:V=1：2，黄斑区呈樱桃红色，后极部视网膜灰白色水肿，视网膜未见出血及渗出等异常。
诊断视网膜中央动脉阻塞（右眼）
无创血管评价发现双侧颈动脉狭窄转入我科。
神经系统查体：眼科查体同前，余神经系统查体未见异常。
术前影像
辅助检查
LDLC：2.35mmol/L，TG：3.64mmol/L，总胆固醇：4.16mmol/L，HBA1C：7.7%。血常规、术前检测、凝血四项、生化八项、肝功八项未见明显异常。
颈椎动脉彩超：
1、右侧颈总动脉中段狭窄（狭窄范围50％-69％）粥样斑块纤维帽不光整，考虑溃疡斑块不排除；
2、左侧颈总动脉中段狭窄（狭窄范围50％-69％）；
3．右侧椎动脉开口处斑块形成并狭窄（狭窄范围50％-69％）、右侧椎动脉走行变异。
颅脑磁共振MRA：
1．脑动脉硬化，右侧大脑中动脉M1段、双侧大脑后动脉P1、P2段局部管腔轻度狭窄；
2．考虑左侧颈内动脉C7段末端小动脉瘤，不除外为动脉圆锥膨大所致，建议必要时进一步检查；
3．右侧椎动脉颅内段细小浅淡显影，考虑发育所致。
1．考虑右侧额顶叶、胼胝体多发急性脑梗塞，请结合临床及头颅MRI平扫检查；
2．可疑右侧海马及右侧颞叶急性脑梗塞，建议短期内复查。
手术指征：
患者右侧额顶叶、胼胝体多发急性脑梗死考虑与右侧颈动脉分叉部溃疡斑块有关，右眼视网膜中央动脉堵塞是否相关存疑，故右侧颈动脉溃疡斑块治疗指征明确。
手术预案：
病例特点：该患者以眼部症状首诊入院，症状轻，入院发现存在急性缺血性卒中事件，颅内外多发狭窄病变，血管条件差。
诊断：1.颈动脉分叉部溃疡型斑块；2.右眼视网膜中央动脉堵塞；3.急性脑梗死。
拟行：同期右侧颈内外动脉支架置入术。
难点：颈外动脉支架到位性；双支架释放技巧及展开。
特点：患者颈动脉溃疡斑块靠近颈外动脉起始部，常规在处理颈动脉分叉部溃疡斑块时并不太需要特殊考虑颈外动脉的情况，该患者右侧锁骨下动脉闭塞，右侧上肢的血供来源于右侧颈外动脉的肌支吻合代偿，右侧颈外动脉重要性凸显。
治疗方法
1. 利伐沙班 10mg qd po
2. 氯吡格雷 75mg qd po
3. 阿托伐他汀钙 20mg qn po
4. 达格列净 10mg qd po
5. 螺内酯 20mg qd po
6. 盐酸胺碘酮片 0.2g qd po
手术器械
6F 指引导管 MPD
Synchro SELECT(stanard 0.014 215cm)
Wallstent 7-40mm（2个）
Sterling 4-40mm
260cm 长泥鳅导丝
手术过程
通桥微导丝超选右侧颈内，Synchro超选右侧颈外，Wallstent右侧颈内C1半释放充当保护伞，微导丝引导下性右侧颈外-颈总动脉分叉部球囊扩张（sterling 4-40）。
Synchro引导Wallstent超选颈外，支撑不够，未能成功。更换260cm长泥鳅，长泥鳅+125cm造影导管引入颈外，带6F指引导管到位。
特洛伊木马技术释放右侧颈外动脉支架，交替释放颈内及颈外动脉支架。
术后影像
总结
1. 该患者比较特殊，颈动脉溃疡斑块处理过程中需注意保护颈外动脉供血，双支架手术指征明显。
2. 颈动脉血管迂曲，支架到位困难的情况，特洛伊木马技术值得考虑。
3. 颈外动脉操作时，颈内动脉半释放充当“保护伞”作用。
4. 双支架同时释放技巧，定位准确，交替缓慢释放，尽量充分展开支架。
5.非常规操作手术，对于术后支架形态、血管再塑形及病人情况，期待随访。
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