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巧设计，“管”到渠成，遇险阻，“药”到栓除
一例颈动脉串联病变支架植入术分享
讨论专家
霍晓川团队 熊维团队 地力木拉提·阿米提团队
患者：罗某，男，66岁，退(离)休人员。 主诉：头晕2天。
既往史：高血压；糖尿病；冠心病，冠脉支架植入术；心脏起搏器植入史；长期服用波立维、阿托伐他汀；2008年发现“鼻咽癌”，曾行放射性治疗，未复发。
体格检查：BP122/76mmHg，神清语晰，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动可，双侧面纹对称，伸舌居中。四肢肌张力可，肌力V级，腱反射双侧对称（++），病理征未引出，感觉、共济检查可。颈软，克氏征（-）。NIHSS平分0分，MRS平分0分。
相关资料检查
血生化
全血细胞计数+五分类：血红蛋白浓度 127g/L↓（130～175）；
D二聚体 0.58μg/mL.FEU↑（0～0.5）；
电解质测定五项：钾 3.34mmol/L↓（3.5～5.3）；
糖化血红蛋白 8.5%↑（4～6）；
肝功能、肾功能、肌钙蛋白、B-型脑尿钠肽、凝血检查四项、降钙素原、血脂七项、心肌酶谱四项、C-反应蛋白、尿液分析、电解质测定五项正常，大便隐血阴性。
影像
心电图：窦性心律，起搏器心律（VVI工作模式），完全左束支阻滞。
超声造影：
左侧颈动脉支架术后血流通畅
右侧颈总动脉狭窄(中段：70-90%),斑块内部位钙化,III级。
右侧颈内动脉狭窄(近段：90-99%)低回声溃疡斑块，IV级。
左侧颈总动脉狭窄(中段：30-49%),不均回声溃疡斑块，IV级.
病例介绍 双抗5天后的血栓弹力图
病例介绍术前CTA
DSA资料
动 脉 鞘 8F 指引导管 8F
多功能导管 5F 125mm
支架 Omnilink Elite （Abbott）
支架 RX Acculink （Abbott）
保护装置 Spider FX （EV3）
导丝 V-18 0.018in（Boston Scientific）
导丝 PILOT 50 0.014in（Abbott）
球囊 VIATRAC 14 PLUS 4.0×30mm（Abbott）
球囊 VIATRAC 14 PLUS5.0×20mm（Abbott）
血管缝合器 ProGlide （Abbott）
诊治过程
患者术后无乏力，无头昏，头痛。无颅神经症状及肢体症状。
术后复查TCD 大脑中血流速度正常范围。
术后克赛4000U ih q12 ×3d 阿司匹林+氯吡格雷双抗3月后改单抗。
体会与总结
1.路径不好的情况下，颈总动脉偏下狭窄+颈内动脉串联狭窄，可以巧用支撑导丝+球扩支架解决近端狭窄。
2.利用V18导丝+0.014保护伞同轴穿0.035系统的球扩支架，利用球囊穿梭技术跟进Guiding，能够快速方便的处理远端血管病变。
3.患者在术前充分抗板术中足量抗凝情况下，急性血管闭塞的原因可能与血栓形成、斑块脱落及远端血管痉挛有关，术中需仔细甄别后采取不同挽救措施。
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颈动脉次全闭塞病变的介入治疗
讨论专家
霍晓川团队 熊维团队 地力木拉提·阿米提团队
患者基本信息
患者：67岁女性，以”右侧肢体无力2月余”入我科。
患者于2月余前安静状态下无明显原因出现右侧肢体无力，主要表现为握持无力、下肢行走费力等，伴有轻度言语不清，在当地医院就诊后，右侧肢体无力症状仍未好转，伴间断右侧肢体麻木不适，于8月30日在我院门诊完善颈部血管超声提示“左侧颈内动脉起始部狭窄（狭窄率70%--99%）”，头颅MRI提示“左侧放射冠、半卵圆中心亚急性期梗塞”。
有10年的“高血压”病史，诊断“2型糖尿病”2个月。神经系统查体：右侧上下肢肌力Ⅳ级。
主诉：因“发现口齿不清7小时。”
入院时间：2024-05-01
现病史：患者于 05-01 07:30 醒来发现口齿不清，无肢体麻木乏力，无头痛，遂送至当地医院就诊，完善头颅CT未见出血，考虑急性脑梗死，为进一步诊治，至我院就诊。
既往史：既往有高血压病史，平素口服“盐酸乐卡地平1＃qd”具体不详。
重要查体：神志清，轻度构音障碍，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反应灵敏，双眼球左侧部分凝视，右侧活动受限，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧巴氏征（-）。
入院MRI：左侧放射冠、半卵圆中心亚急性期脑梗塞；左侧颈内动脉、大脑前动脉及大脑中动脉管腔纤细、局部断续显影。
①根据症状、体征推断结构定位：左侧放射冠、半卵圆中心
进一步考虑的综合定位：
②初步推断的血管定位：左侧颈内动脉开口
定性诊断：急性缺血性卒中-脑梗死
mRS评分2，NIHSS 2 。T0AST分型考虑 动脉粥样硬化 血栓形成。
患者出现右侧肢体无力较前加重，右上肢抬举较前费力，右下肢活动欠灵活。神经系统查体：右侧鼻唇沟浅 、构音欠清、 右上肢肌力III级，右下肢肌力IV-级，其余查体同前。NIHSS 6
部分检查结果回报：复查头颅CT可见左侧半卵圆中心低密度影较前扩大，提示新发梗死。
查房后分析：患者复查头颅CT提示较2024-08-31 MRI片子病变较前有所进展，目前患者有行血管内治疗指征，术前准备已完善，安排行左侧颈内动脉支架置入术。
路径
I型主动脉弓，8F导引导管连接滴注，内衬4F-MP单弯导管沿泥鳅导丝送至左侧颈总动脉，经导引导管造影进一步证实左侧颈内动脉C1近段重度狭窄，放置标准铁球测量靶血管直径及病变长度。
颈动脉支架
撤出泥鳅导丝及4F MP导管，路图下将 0.014“微导丝、微导管轻柔通过C1狭窄处送入C2远段，造影确认真腔，交换技术送入0.014”微导丝（300cm），撤出微导管，沿微导丝将5.0栓塞保护器路图下小心通过狭窄病变于C1远段释放，保护伞展开、贴壁良好。路图下沿微导丝送入PTA球囊导管（2.0*20*150）至狭窄处，此时患者血压150/90mmHg，心率在78次/分，以14atm压力充盈球囊，此时心率在75次/分，患者无特殊不适，泄去球囊压力，再次造影提示狭窄较前略有改善。
经保护伞导丝送入PTA球囊导管（4.0mm×30mm）至狭窄处再次球囊扩张，狭窄较前明显改善，患者血压170/85mmHg，心率在65次/分，给予硝酸甘油降压，给予阿托品提升心率，经保护伞导丝送入颈动脉开环支架系统（6-8mm/40mm），造影下准确定位，缓慢释放支架，造影显示支架定位准确、展开充分、贴壁良好，残余狭窄约50%，再次送入PTA球囊导管（ 4.0mm×30mm）后扩，后扩后残余狭窄约10%，前向血流明显改善，TICI 3级，颅内各分支显影良好，撤出支架推送系统。
病情变化
次日下午查房患者神志清，精神可，诉右侧肢体无力较前明显加重。查体：神志清，精神可，言语流利，对答切题，查体合作。右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，伸舌居中，构音欠清。四肢肌张力正常，右侧上下肢肌力0级，双侧腱反射对称存在（++），双侧病理征（-），指鼻试验、跟膝胫试验正常，闭目难立征（-），感觉系统未见异常，脑膜刺激征（-）。
8F输送导管内衬4F单弯导管沿150cm超滑泥鳅导丝送至左侧颈总动脉远段，造影显示左侧颈内动脉支架内闭塞，以远未显影。结合术前CTA及上次支架术中造影影像，考虑支架远端与血管成角，在患者颈部活动时成角变化、管腔变窄、血流不通畅致支架内急性血栓形成，决定取栓并在覆盖原支架基础上更远端置入另一枚支架改变血管成角，恢复支架内血流。泥鳅导丝、4F单弯导管引导输送导管进入支架中段，撤出4F单弯导管和泥鳅导丝，0.014“微导丝、微导管配合试探性通过闭塞段至左侧大脑中动脉M1段，微导管造影确认真腔，撤出微导丝，沿微导管送入取栓支架到位后释放，取栓支架横跨颈内动脉C7段和大脑中动脉作为远端保护，取栓支架展开良好。125cm 5F颅内远端血栓抽吸导管通过支架后自C4段由上而下抽吸，抽出大量纤维样、果酱样血栓，回抽时注射器内负压很大难以继续抽动，考虑血栓负荷较大堵管，输送导管同轴跟至支架远端，撤出抽吸导管，抽吸导管内用泥鳅导丝推出大量纤维素样血栓。继续用输送导管在支架远端抽吸减少血栓负荷，输送导管回抽困难，直接从输送导管回撤取栓支架至体外，同时输送导管继续抽吸并撤至体外。可见支架上缠绕大量纤维素样血栓，输送导管内冲洗出大量果酱样血栓。输送导管重新到位颈总动脉远段，造影显示左侧颈内动脉、大脑中动脉血流恢复通畅。
出院神经系统查体： 右侧鼻唇沟浅 、构音欠清、 右上肢肌力I级，右下肢肌力III级，其余查体同前。
总结－－成角
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