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COSIS技术治疗颈动脉慢性闭塞经验分享
讨论专家
霍晓川团队 刘尊敬团队 张金团队
颈动脉非急性闭塞
颈动脉，尤其是颈内动脉的非急性闭塞是临床常见病变。
颅内动脉闭塞
在亚裔、非裔美国人、西班牙裔人群中，颅内大动脉狭窄及闭塞更为好发。在中国人群中，33%-50%的卒中以及大于50%的TIA患者由颅内大动脉狭窄或闭塞所致。
CICAS研究中应用MRA发现，颅内大动脉闭塞发生部位的比例为：大脑中脑动脉14.18%、大脑后动脉7.86%、颈内动脉颅内段5.17%、大脑前动脉3.81%、基底动脉2.3%。提示颅内动脉闭塞好发于前循环，以大脑中动脉闭塞最为常见。
治疗方式
药物治疗
药物治疗是颅内外大动脉闭塞的基础治疗，包括控制危险因素、改善侧枝循环及营养神经等。其中抗血小板药物及他汀类药物对于预防动脉粥样硬化进展有重要作用。
双联抗血小板及强化他汀药物3个月
控制糖尿病、高血压等危险因素
戒烟限酒
规律运动
外科治疗
在药物基础上仍有缺血性症状恶化或反复发作，且同时伴有脑灌注不足的大动脉闭塞患者，在有经验的中心可以开展颅内外动脉搭桥治疗。但外科搭桥存在较高的围手术期风险，其手术时机、方式和适应症仍有待进一步研究。
介入治疗
病例的选择：颅内外大动脉非急性闭塞，经规范药物治疗仍然有症状波动或症状恶化的患者，影像学评估责任血管供血区存在低灌注可考虑介入治疗
通常认为闭塞时间＜3个月的患者行血管内治疗是可行的
除了时间，通过高分辨MRI可对患者的闭塞管腔情况进行分析，根据管腔是否存在、是否有血栓、管腔是否机化或是否塌陷来判断血管再通的风险及成功率
再通时机及成功率：对于颅外血管闭塞，若无法判断闭塞时间，可根据患者的临床症状、残端形态、侧枝代偿等进行评分，综合判断再通成功率
器械的选择：
微导管：尽量选择外径较小的微导管，易通过病变，但支撑力较弱
球囊：由小到达选择，颅内球囊一般直径不超过2.5mm
支架：结合血管直径、迂曲程度以及成角情况等选择，尽量选择闭环支架方便后续微导丝再次选过支架
左侧颈内动脉闭塞 脑梗死
2型糖尿病
支架比导丝有更强的支撑力，便于交换及输送球囊、支架
支架有保护伞的作用，空隙仍较大
支架全程可视易识别病变
球囊或支架沿取栓支架导丝后撤可能不顺利
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COSIS技术治疗颈动脉慢性闭塞一例
讨论专家
霍晓川团队 刘尊敬团队 张金团队
目前主要的治疗手段：药物保守治疗、搭桥手术、颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）和血管内治疗（endovascular treatment，EVT）。
临床获益：
避免反复交换，精简手术操作，减少手术时间;
取栓支架远端保护，预防术中栓塞、血栓形成，提高手术安全性；
Syphonet®取栓支架输送导丝作为工作导丝，提供稳定的系统的情况下，近端进行球囊扩张、支架成形、抽吸取栓等一系列操作。
COSIS技术
步骤1：200cm微导丝带17系微导管通过闭塞
步骤2：撤出200cm微导丝，造影证实微导管头端到达闭塞段以远
步骤3：
沿17系微导管输送并释放Syphonet®取栓支架
支架近段覆盖C5段狭窄病变部位，同时保护大脑前动脉与眼动脉。
利用Syphonet®取栓支架的锚定作用，盲交换撤出17系微导管
步骤4：沿Syphonet®取栓支架输送导丝送入SacSpeed®球囊扩张导管至C5段，部分回收Syphonet®取栓支架，同时球囊扩张狭窄部位
步骤5：回撤SacSpeed®球囊扩张导管至C1段闭塞部位，同时球囊扩张颈内动脉闭塞起始部位
步骤6：由远及近扩张斑块后，造影确认血管情况，沿Syphonet®取栓支架输送导丝送入并释放WallStent颈动脉支架系统
步骤7：Tethys AS血栓抽吸导管穿过颈动脉支架至远端，若远端管腔内有血栓则抽吸取栓。
直至血栓清理完毕后，沿Syphonet®取栓支架输送导丝送入21系微导管回收取栓支架（若取栓支架体部有明显血栓则通过Tethys AS回收Syphonet®）。
步骤8：沿21系微导管撤出Syphonet®取栓支架
步骤9：21系微导管定位准确后，于C5段狭窄病变部位释放颅内支架
病例资料
患者：男性，77岁
主因：“左侧肢体无力1月，加重10天”入院。
现病史：患者于1月前突发左侧肢体无力，表现为左手力弱，行走自如，伴有言语含糊不清，在当地医院住院好转后出院，无明显后遗症，出院规律口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片治疗；10天前上述症状加重，言语不清较前明显，左侧下肢行走拖曳，左手握力差，为进一步诊治收住入院。
既往史：高血压病史20余年，吸烟50余年。
一般查体：体温：36.0摄氏度 脉搏：80次/分 呼吸：20次/分 血压：155/85mmhg
心肺腹查体未见异常
神经系统查体阳性体征：神志清楚，言语不利，左侧鼻唇沟略浅，伸舌居中，左上肢远端肌力4级，左下肢肌力4级，肌张力正常，双侧肢体深浅感觉正常，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。
NIHSS评分：4分（构音1+面瘫1+肢体2）
化验检查
血常规、凝血、生化未见明显异常；
血小板聚集率：正常水平；
CYP2C19：快代谢。
影像学检查
头颅DWI 右侧分水岭区急性脑梗死灶
头颅CTP提示右侧半球低灌注
头颅DSA提示右侧颈动脉起始段闭塞，眼动脉向颈动脉逆行供血
初步诊断
1.脑梗死（大动脉粥样硬化 低灌注）
2.右侧颈内动脉起始段闭塞
3.高血压3级，高危组
手术方案
全脑血管造影+右侧颈内动脉闭塞开通术+球囊扩张术+支架置入术
患者右侧半球反复脑梗死，经积极内科治疗后仍有责任血管供血区脑梗死发生，且CTP证实右侧半球明显低灌注，符合颈动脉慢性闭塞血管内治疗适应症，无明显禁忌症。
相关风险
再通失败、急性/亚急性支架内血栓事件、支架贴壁不良、斑块脱落、远端栓塞、高灌注综合征等。
手术器械：
6F 90cm长鞘
5F115cm Navien
XT-27微导管
Synchro2导丝
Syphonet®取栓支架6x35mm、Gateway 3.0mmX15mm球囊
PTA 4.0X30mm球囊
Apollo 3.0mmX18mm支架
手术过程
术后CT
病例讨论
颈内动脉闭塞所引起的脑梗死和短暂性脑缺血发作占颅内缺血事件总数的10%-15%；
侧支循环代偿不足，闭塞侧脑组织存在持续低灌注，则２年内再发同侧缺血性卒中的风险可高达22.7%；
如手术风险可把控的条件下，建议患者积极进行颈动脉慢闭再通手术。
本患者为慢性颈动脉闭塞在积极内科药物治疗下仍有低灌注脑梗死的发生，造影可见颈动脉颅内段及大脑中动脉显影，且颈动脉可返流至C3段，属于颈动脉闭塞类型的B型，再通机率比较大。
*以上病例请勿转载
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