导语
术者简介
孙光明
郑州市第七人民医院
郑州市第七人民医院神经内科三病区（神经介入病区）主任
河南省中西医结合学会脑心同治分会委员
中国微循环学会神经变性病专业委员会神经变性病治疗学组（河南省神经变性病分会）委员
河南省医师协会神经介入委员会首届急性缺血性卒中血管内治疗学组委员
河南省医学科学普及学会神经重症专业委员会第一届委员
郑州市卒中学会神经介入分会第一届常委委员
擅长各种脑血管病、脑炎、癫痫、帕金森病、痴呆、头痛、眩晕、失眠、焦虑及抑郁症的诊断、治疗和康复
科室开展了全脑血管造影、颈动脉支架植入、脑血管腔内支架植入、急诊取栓、颅内动脉瘤栓塞、血流导向密网支架植入及脑卒中后早期康复治疗。
彭莹娟
郑州市第七人民医院
郑州市第七人民医院卒中中心秘书，神经内科三病区主治医师，医学硕士
河南省卒中学会神经功能检测与精准调控分会委员
在核心期刊共发表多篇论文
曾在河南省人民医院脑血管病科进修神经介入
主要从事神经内科常见病、脑血管内科及介入治疗等临床工作。
本期病例
简要病史
患者：男，63岁。
主诉：反复头晕伴吞咽不适感2月，胸闷胸痛半月。
现病史：2月前无明显诱因反复出现头晕，呈发作性，伴有吞咽不适感、不稳感等，多于低头及仰头时发生，不伴恶心、呕吐、视物旋转、耳鸣、听力下降，不伴肢体无力、麻木、复视、言语不利、黑朦等，无胸闷、胸痛等，每次发作持续数分钟至数小时不等，平卧休息后可缓解，未诊治。半月前出现间断胸闷、胸痛，发作频繁，活动后明显，休息后可缓解，于2024-08-19就诊于我院心内科诊治。
既往病史：患“高血压病”7年，190/100mmHg，药物治疗，具体控制不详。患“2型糖尿病”15年，口服“中药”治疗，具体不详。数年前因外伤致“腰椎骨折”行手术治疗。否认吸烟饮酒史。否认家族史。
入院查体：BP:144/83mmHg，心率65次/分。
辅助检查：
CHOL 3.54mmol/L TG 1.82 mmol/L LDL-C 2.48 mmol/L GLU 10.37mmol/L HbA1c 10.5% 尿蛋白2+，血常规、肝肾功能心肌酶电解质传染病甲功等无明显异常。
心电图示：窦性心动过缓，R：50次/分，PR间期延长，T波改变。
心脏彩超示左室壁节段性运动异常，EF 52%。
颅脑MRI：多发腔隙性脑梗死，多发缺血灶，脑白质脱髓鞘，脑萎缩，空泡蝶鞍。
头颈CTA：1.双侧颈内动脉多发硬化，管腔轻-重度狭窄，左侧C1段、右侧C5段为著；2.右侧颈总动脉及头臂干多发硬化，管腔轻度狭窄，头臂干小溃疡形成；3.左侧颈总动脉多发硬化，管腔轻-中度狭窄，并小溃疡形成；4.双侧锁骨下动脉多发硬化，管腔轻-中度狭窄，左侧锁骨下动脉小溃疡形成；5.右侧椎动脉多发硬化，管腔轻-重度狭窄，V1段起始处为著；6.左侧椎动脉多发硬化，管腔轻-中度狭窄；7.双侧大脑后动脉、左侧大脑中动脉及双侧大脑前动脉多发硬化，管腔轻度狭窄；8.右侧大脑中动脉多发硬化，管腔轻-中度狭窄，M1段为著；9.基底动脉走行迂曲，局部管腔轻度狭窄；10.右侧小脑上动脉、左侧小脑前下动脉及后下动脉硬化，管腔轻度狭窄；11.右侧额窦、双侧筛窦及上颌窦少量炎症；12.颈椎病1；3.主动脉多发硬化，管腔轻度狭窄，并多发小溃疡形成。
于2024-08-20行冠脉造影及脑血管造影发现：LAD中段狭窄60-70%，LCX近段狭窄60%、中段狭窄85%、并向RCA代偿供血，RCA中段闭塞；左侧锁骨下动脉近端中度狭窄，左侧椎动脉开口重度狭窄（优势侧），左侧颈内动脉开口重度狭窄，右侧颈内动脉开口中度狭窄，右侧椎动脉开口重度狭窄（非优势侧）。
心内科建议患者至心外科行冠脉搭桥手术，患者拒绝，要求介入治疗，于2024-08-24尝试行右冠慢闭开通，未能成功。经心内科继续治疗后，患者胸闷好转。
因近期头晕发作频繁、脑动脉多发狭窄，请我科会诊后转入我科。
神经专科查体：神清，高级皮层功能正常，语利，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径=3mm，对光反射灵敏，无面舌瘫，四肢肌力5级，两侧指鼻试验稳准，双下肢病理征未引出。脑膜刺激征阴性。
入科后给予阿司匹林 0.1g qn ，硫酸氢氯吡格雷片75mg qd，瑞舒伐他汀钙片 10mg qn，降糖，控压等治疗。
术前影像
颅脑磁共振（2024-08-28）
头颈CTA（术前）（2024-08-29）
头颈CTA
左侧颈动脉
左侧椎动脉（优势）
右侧椎动脉（非优势)
左侧颈动脉造影（术前视频）（2024-09-03）
左侧颈动脉3D造影
左侧颈内动脉C1段重度狭窄
左侧颈动脉侧位造影
左侧椎动脉造影（术前视频）（（2024-09-03））
手术预案
术前诊断：
1. 左侧颈内动脉起始段重度狭窄；
2. 双侧椎动脉起始段重度狭窄；
3. 右侧颈内动脉起始段中度狭窄；
4. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能II级；
5. 高血压病2级 极高危；
6. 2型糖尿病。
手术预案：
病例特点：患者为老年男性，反复发作性头晕，发作时伴有吞咽不适感、不稳感等，多于低头及仰头时发生，每次发作持续数分钟至数小时不等，脑血管CTA及DSA提示：双侧椎动脉开口重度狭窄，左侧椎动脉为优势，左侧颈内动脉开口重度狭窄，右侧颈内动脉开口中度狭窄，考虑头晕系TIA发作所致。
拟行：行左侧椎动脉开口支架植入术（优势侧），以改善脑灌注，缓解患者头晕等症状；因左侧颈内动脉重度狭窄且起始部接近90度成角，建议可择期行颈动脉内膜剥脱术，患者及家属不同意，尝试同期行左侧椎动脉开口支架植入术+左侧颈动脉支架植入术；
难点预案：1，左侧颈内动脉开口重度狭窄合并较严重的成角，保护伞、球囊、支架等能否顺利通过到位、释放及打开等；2，造影和CTA见左侧颈内动脉开口狭窄处动脉硬化明显，术中可能存在斑块质地硬、球囊不易扩开及斑块脱落等问题；3，颈内动脉成角严重，支架释放后保护伞存在回收困难等风险；4，患者颈内动脉重度狭窄合并冠脉三支病变，术中可能出现心率及血压下降明显的情况，术前积极准备并与心内科联系，术中保驾护航。
手术器械
150cm泥鳅导丝、200cm神经血管导丝（TNGW-14-200）
6F畅医达导管鞘
5F 单弯造影导管
5F MPA造影导管
波科FilterWire EZ血栓保护系统
4.0*25ｍｍ 、 5.0×30ｍｍ快交球囊
Wallstent颈动脉支架9*40mm
波科Express SD支架5*19mm
手术过程
左侧椎动脉开口支架植入过程
6F长鞘+5F MPA造影导管+150cm泥鳅导丝同轴技术建立通路，将6F长鞘置于左侧锁骨下动脉，150cm泥鳅导丝置于肱动脉处做支撑，200cm微导丝超选左侧椎动脉，路图下将波科Express SD5*19mm支架沿着微导丝送至椎动脉开口狭窄处，造影确认准确定位后，以14atm压力扩张，再次造影见支架释放完全、贴壁良好，颅内血流明细改善，撤出支架输送系统、微导丝及泥鳅导丝。
6F导管鞘+5F MPA造影导管+150cm泥鳅导丝，利用同轴技术将导管鞘置于左侧颈总动脉中上段，撤出泥鳅导丝及MPA造影导管，路途下将波科FilterWire EZ血栓保护系统小心通过狭窄处置于颈内动脉岩骨段平直处并释放；通过保护伞导丝将5.0*30mm颅内球囊扩张导管送至狭窄处，准确定位后标准压力预扩张，撤出球囊，造影显示颈内动脉开口狭窄轻度改善。
沿着保护伞导丝将9*40mm Wallstent颈动脉支架送至狭窄处，见颈内动脉与颈总动脉迂曲角度被取直，造影准确定位后释放支架，再次造影见狭窄较前改善，残余狭窄约50%左右。
再次通过保护伞导丝将4.0*25mm颅内球囊扩张导管送至狭窄最明显处，造影定位后进行球囊扩张，撤出球囊造影见狭窄明显改善，支架贴壁良好，残余狭窄约20%。
利用波科保护伞回收鞘顺利回收保护伞，肉眼观察下保护伞内无斑块碎屑等，造影见颅内血流明显改善，支架局部贴壁良好。遂撤出长鞘等，结束手术。术中患者无明显不适，在释放支架及球囊后扩张时，心率减低，由55次/分左右降至26次/分，术中立即给予阿托品静推及嘱患者做咳嗽动作后，心率回升至60次/分左右，术后患者头晕等未再发作。
总结
对于起始段成角的颈动脉狭窄病变，内膜剥脱术一般是首选，该病例为一例冠脉三支病变+双侧椎动脉狭窄+左侧颈内动脉开口重度狭窄+右侧颈内动脉中度狭窄，患者不同意行内膜剥脱术等大手术，故而尝试行脑保护伞下颈动脉支架植入术。
Wallstent支架是一款自膨式闭环编织支架，单轨设计，具有高输送性、适中的径向支撑力和目前上市同类产品中最小的网孔面积等特点，并且在支架释放50%仍可以回收调整位置再释放，使其在颈动脉ICAS病变急诊取栓、开通夹层闭塞颈动脉以及溃疡斑块等病例中得到了广泛应用。此外，Wallstent支架较低的径向支撑力，对静脉窦刺激小，大大减少术后低血压的发生，是唯一经FDA批准可用于治疗双侧颈动脉的支架。故而，该例患者颈动脉狭窄我们选择了Wallstent支架，在支架到位后迂曲角度顺应支架的形态被取直，支架释放后血管取直形态仍能维持，术中球囊到位及保护伞回收均较顺利。以往观念认为迂曲的颈动脉不利于闭环支架贴壁，进而可能导致局部血栓形成、再闭塞等不良预后，该例患者使用Wallstent支架未发生上述情况，且在支架到位后血管被取直，从而为后续的球囊后扩张及回收保护伞提供了更为有利的通路。
心动过缓和低血压是颈动脉支架植入术较常见的并发症，这与支架植入或球囊扩张刺激了颈动脉窦，进而引起的迷走反射有关，一般发生率为5%-10%，多数患者都可以通过药物及时纠正，需要植入起搏器才能够纠正的较罕见。该患者冠脉三支病变，在术前心率已经偏慢、约55次/分左右，我们已经预估术中可能出现心率减慢和低血压的情况，除了准备阿托品、多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，并积极联系心内科会诊做好植入临时起搏器的准备，为手术保驾护航。术中在支架植入与球囊扩张前我们已经将阿托品等药物准备好，期间严密观察心率血压变化，在心率下降的第一时间，及时将阿托品应用后，心率下降很快得以纠正，且未出现明显血压下降的情况，术中患者未出现明显的不适。我们医院的经验是，进行颈动脉支架手术时，在支架植入与球囊扩张前将阿托品与多巴胺等血管活性药物提前配置好，术中严密监测心率及血压，在出现心率减慢与血压减低的第一时间用药；此外，对于高风险患者术前请心内科会诊，做好术中植入临时起搏器的准备；通过上述准备工作以减少术中恶性事件的发生。
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