骆翔
栏目主编
三级教授，主任医师，博士生导师，2015年赴美国哈佛大学附属医院访学，现任华中科技大学附属同济医院神经内科常务副主任。
研究方向：缺血性脑血管病血管内介入诊疗的基础和临床研究。
发表SCI论文50余篇。主持国家自然基金面上项目3项，湖北省和武汉市重大专项2项。作为项目主要研究人员获国家教育部自然科学奖一等奖1项和湖北省科技进步三等奖1项。
现任中华医学会神经病学分会青年委员会委员、中华医学会神经病学分会脑血管学组委员、中华医学会罕见病分会委员、第4版八年制《神经病学》教材编委、中华医学会神经病学分会介入协作组成员、中国卒中学会第二届青年理事会常务理事、中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会常委、武汉中青年医学骨干人才、中国卒中学会神经介入分会委员、湖北省医学会神经病学分会委员兼秘书、中国卒中学会神经介入分会急性缺血性卒中血管内治疗协作组成员。
病例资料
椎动脉开口支架内再狭窄并不少见，其处理方式包括单纯球囊扩张、药物球囊扩张、再次植入裸支架或者药物洗脱支架等。但无论采取何种方法，导丝找到真腔是第一步。最近我们碰到两例椎开口支架后再狭窄处理起来相当困难的病例。现分享给大家。
病例1
第一次治疗
65岁男性，因“右下肢麻木2年”入院。既往有“高血压病”病史多年。神经系统查体无明显阳性体征。颈部血管超声结果显示：左侧椎动脉闭塞，右侧椎动脉起始部斑块并重度狭窄。外院头部MR平扫显示“右侧基底节区软化灶”，DWI未见明显异常。入院后DSA提示右侧椎动脉开口中重度狭窄，左侧锁骨下动脉中重度狭窄，左椎闭塞（图1）。行右椎开口支架置入术，植入一枚4×15mmExpress SD支架，支架位置良好，无明显残余狭窄（图2）。
图1 术前DSA提示RV1中重度狭窄，LSUB中重度狭窄，LV1闭塞。
但患者术后未规律服药，2年后频繁发作头晕、行走不稳，头颅DWI未见明显异常（图3）。造影提示右椎开口支架内内膜增生导致重度狭窄，狭窄率约90%以上，伴支架中段断裂（图4A）。
患者左椎闭了（图4B），此次右椎支架内再闭塞是频繁头晕发作的罪魁祸首，因此拟介入处理右椎支架内再狭窄。
图3 头颅DWI未见明显异常。
图4 术前造影提示右椎开口支架内重度狭窄伴支架中段断裂(A)，左椎闭塞(B)。
仔细看图3，右椎开口真腔位于支架外侧边缘，并且与锁骨下动脉几乎呈直角，估计进入真腔不容易！跟家属沟通后，家属要求积极治疗。我们在6F长鞘里面内衬一根5F多功能管，利用多功能管的指向性和支撑性尝试以微导丝进入右椎开口（图5）。微导丝塑形后顺利滑入右椎开口，但微导丝头端在支架断裂处前行困难（图5）。
图5 6F长鞘内衬5F多功能管，微导丝塑形后顺利滑入右椎开口，但导丝头端被支架断裂的地方挡住不能前行，并突入锁骨下动脉。
换用3m微导丝配合微导管再来！但悲剧的是此时造影发现，右椎开口前向血流变得更为微弱，显影不清（图6）。哇靠，是不是微导丝刚才在这里捅出了夹层？还好微导丝顺利滑入开口，并且顺利通过支架断裂处，只是到支架上端再次前行困难（图7）。
图6 再次造影提示原有狭窄加重，显影不清。
图7 微导丝顺利通过支架断裂处，但在支架上端遇到阻力前行困难。
小心将微导管跟至支架内，到支架断裂处微导管通过有阻力，并将长鞘和多功能管顶向下方。小心调整后，保持微导管不动，向上缓慢送导丝，终于顺利到达V2段远端！（图8）。
图8 微导丝微导管顺利通过支架内再狭窄送至RV2远端，微导管造影证实位于真腔。
接下来的事情就简单了，利用交换导丝交换出微导管，分别用小球囊（2mm×20mm）和大球囊（4mm×25mm）扩张后，植入药物洗脱支架（4mm×16mm）（图9）。造影成形满意，顺利收工！
图9 左图：2mm×20mm球囊扩张；中图：4mm×25mm球囊扩张；右图：4mm×16mm药物洗脱支架植入后造影。
病例2
69岁男性，因“突发头晕伴视物模糊12天”入院。既往高血压糖尿病病史多年。头颅DWI示脑桥右侧点状高信号（图10）。CTA示：右侧椎动脉纤细，左侧椎动脉开口重度狭窄；进一步造影明确左侧椎动脉开口迂曲并重度狭窄（图11）。
图10 术前DWI提示脑桥右侧点状高信号。
图11 A图：术前CTA提示右侧椎动脉纤细，左侧椎动脉开口重度狭窄。B图：指引导管到位造影明确左侧椎动脉开口迂曲并重度狭窄。
予以4mm×25mm球囊扩张一次后，植入一枚5mm×15mm Express SD支架。由于椎动脉起始部迂曲，支架打开过程向上移位，开口处没有完全覆盖（图12）。考虑到成形尚可，未在开口位置补充支架，嘱随访观察。
图12 A图：4mm×25mm球囊扩张一次；B图：5mm×15mm Express SD支架植入后造影，显示支架位置偏高。
最担心的事情还是发生了，2月后门诊复查TCD提示：左侧椎动脉开口处中重度狭窄。复查造影提示：左侧椎动脉开口支架近端再狭窄，狭窄率约80%（图13）。从造影可以看到，支架因“西瓜籽”效应向椎开口迂曲段的远端移位，导致椎开口狭窄处与支架形成一接近90度的夹角，而且，支架下缘挡住了部分椎开口。
图13 复查造影提示左椎开口支架近端再狭窄。
2个月就又狭窄了，家属意见比较大。没办法，自己的屁股自己得擦。盘它！
6F长鞘放在锁骨下动脉近端，工作位造影发现狭窄似乎比之前造影显示的更重些，而且除了支架近端的迂曲，支架远端的迂曲比之前看到的明显多了（图14A）。
微导管辅助下、微导丝塑形后比较容易进入了椎开口，但微导丝进入支架后有阻力不能前行（图14B），应该是穿入支架网眼、被支架钢丝挡住了。让病人深吸气后憋住气，微导丝仍不能进入血管真腔。嘱病人向对侧转颈、同时仰头至过伸位，也不行。跟进微导管，吸气、转颈同时进行，微导丝还是穿网眼！最后，将微导丝头端重新塑形成更大的弯，配合吸气和转颈，终于顺利通过支架近、远端两个弯曲，直至V2段远端，微导管造影显示位于真腔（图14C）。多角度透视提示导丝在血管真腔内。注意此时微导丝已经将近端迂曲拉直，远端迂曲也变小一些。
图14 A图：工作位造影提示左椎开口狭窄较前加重；B图：微导丝进入支架后不能前行；C图：微导丝顺利到达左椎V2段远端。
接下来就是常规操作，2.5mm×15mm小球囊扩张后再4.0mm×25mm大球囊扩（图15A-B）。其中大球囊在支架内立即扩张呈柱状提示导丝在真腔、未穿支架网眼。扩张后狭窄明显改善（图15C）。
图15 A图：2.5mm×15mm小球囊扩张；B图：4.0mm×25mm球囊扩张；C图：扩张后造影显示狭窄明显改善。
由于担心后面上支架时难以通过病变，4.0mm×25mm球扩后我们准备采用球囊穿梭技术将长鞘通过病变，然后采用特洛伊木马技术释放支架。将球囊打起后缓慢泄压，同时前推长鞘。悲催的是长鞘不仅没能通过狭窄，反而坠入主动脉弓内（图16A）。用PT微导丝或泥鳅导丝做支撑都没能挽救，一切重新来过。好在球扩后椎开口狭窄减轻了，这一次微导丝过的比较顺利（图16B）。
图16 A图：拟采用球囊穿梭技术上高长鞘，但长鞘被顶入弓内；B图：重新到位长鞘、微导丝过病变。
接下来我们是这么想的：用更大的球囊再扩一次，5mm的SD支架应该能到位吧？将一根泥鳅导丝送入左侧腋动脉远端作悬吊支撑，用5mm×20mm球扩一次（图17A）。把悬吊的泥鳅导丝更换为PT导丝，将5×20mm的SD支架尝试向上送，仍然送不上去（图17B）。嘱患者深吸气、转颈都不顶用。
图17 A图：5mm×20mm球扩；B图：球扩后SD支架仍不能到位。
看来还是得想办法把长鞘穿过病变、木马技术释放支架。换用之前使用过的2.5mm×15mm球囊，将球囊打起后缓慢泄压，同时前推长鞘，长鞘分毫不动（图18A）。于是换个方法做球囊穿梭：将球囊半含在长鞘内，3-4atm将球囊打起，随后将长鞘和球囊一起向上推，长鞘终于越过狭窄进入支架内（图18B）。
图18 A图：球囊打起后缓慢泄压，同时前推长鞘，不能成功；B图：将球囊半含在长鞘内，3-4atm将球囊打起，随后将长鞘和球囊一起前推，长鞘越过狭窄进入支架内。
随后木马技术释放5mm×15mm SD支架，成形满意（图19），收工！
图19 5mm×15mm SD支架释放。
讨 论
本期我们展示了2例支架后再狭窄病例的处理。两个病例面临的第一个问题都是导丝如何进入远端真腔，避免穿支架网眼。第一个病例椎动脉开口与锁骨下动脉夹角接近90度，支架有部分突出于锁骨下动脉内，而且真腔靠近支架的外边缘，所以导丝进入开口并不容易。我们通过利用多功能管的指向性和支撑性，加上微导丝的塑形成功将微导丝送入椎开口。但后续微导丝在支架内部前行困难，开始是在支架断裂的地方，后来是在支架的上端，都与微导丝穿支架网眼，受支架钢丝阻挡有关。第二个病例虽然椎开口与锁骨下动脉夹角较大，微导丝进入开口不是很难，但支架近端和远端都存在显著的迂曲，微导丝在支架内部穿网眼的可能性更大，导丝前行更为困难。此时调整的方法包括让病人吸气、转颈、过伸颈部、微导管跟进配合、微导丝转动及重新塑形等等。通过以上调整，两个病例我们均将微导丝成功送达远端真腔。
对于支架后再狭窄，微导丝到达远端真腔后均需要考虑有无可能穿支架网眼。我们采取的判断方法包括多角度透视和造影，以及微导管跟进有无阻力，球囊扩张时有无支架内局部扩张受限等等。一般应综合运用以上方法进行判断。如果微导丝穿支架网眼到达远端，需要撤回导丝重新通过。
第二个病例最困难的地方在于支架不能到位。一般支架到位困难的原因包括原有狭窄太重、局部迂曲成角、支撑不足、原有支架阻挡、支架太硬等等。
这种情况最常用的处理方法包括选用更大的球囊预扩、调整导引导管位置、双导丝支撑、让病人深呼吸或转头、采用特洛伊木马技术释放支架，以及必要时更换手术路径。前4种方法我们都采用了，但支架仍然不能到位，所以尝试球囊穿梭后用木马技术释放支架。第一次球囊穿梭时利用的是4-25的球囊，打起后缓慢泄压，然后前推长鞘，结果把长鞘也顶掉了。第二次利用2.5-15的小球囊穿梭，固定球囊前推长鞘仍然不能成功。第三次将球囊半含打起后，将球囊和长鞘一起前推，终于成功。实践证明，半含球囊并将球囊和导管一起前推的方法成功率最高，大家应该使用这样的双前推式球囊穿梭技术。
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