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来自日本日本圣玛丽安娜医科大学东京医院神经科/神经血管内治疗卒中中心的Tomohide Yoshie探讨了EVT是否优于静脉内组织型纤溶酶原激活剂（IV tPA）在治疗DMVOs的疗效，结果于2024年7月发表在《Stroke: Vascular and Interventional Neurology》上。
——摘自文章章节
【REF: Tomohide Yoshie, et al. Stroke Vasc Interv Neurol. 2024;0:e001346. doi: 10.1161/SVIN.123.001346】
血管内取栓（EVT）对于远端中等血管闭塞（DMVOs）的效果尚未得到充分证实。来自日本日本圣玛丽安娜医科大学东京医院神经科/神经血管内治疗卒中中心的Tomohide Yoshie探讨了EVT是否优于静脉内组织型纤溶酶原激活剂（IV tPA）在治疗DMVOs的疗效，结果于2024年7月发表在《Stroke: Vascular and Interventional Neurology》上。
该研究分析了来自神奈川县急性缺血性卒中静脉与血管内治疗登记处的数据，该登记处是一个前瞻性、多中心的观察性登记研究，涉及接受EVT或IV tPA治疗的急性缺血性卒中患者。研究者评估了接受EVT或IV tPA治疗的急性DMVOs患者。DMVOs被定义为大脑中动脉M2-M3段、大脑前动脉或大脑后动脉的闭塞。分析包括原发性DMVOs，排除如近端血管再通后的远端栓塞等继发性DMVOs。进行倾向性评分匹配分析，以比较EVT与IV tPA单独治疗的结果。良好结果定义为90天时改良Rankin量表评分为0-2或没有恶化。优秀结果定义为改良Rankin量表评分为0-1。
在2018年1月到2021年12月期间，共有3954名接受了EVT或IV tPA治疗的患者被纳入K-NET登记处。其中，排除了2806名没有远端血管闭塞的患者。最终，1148名DMVOs患者被纳入此次分析。这些患者中，有889名患者的基线mRS评分为0或1，用于评估优秀结果。流程图见图1。
图1. 研究流程图。K-NET登记处的纳入标准包括接受了急性缺血性卒中的静脉tPA治疗或计划接受大血管闭塞的血管内治疗的患者。没有特定的排除标准。
基线特征
在当前分析中纳入的1148名DMVOs患者中，816名接受了EVT治疗，332名接受了IV tPA单独治疗。每组的基线特征见表1。EVT组的糖尿病发病率较高（EVT 18.0% vs IV tPA 12.7%；P=0.02）、房颤发病率较高（49.7% vs 38.9%；P<0.01）、NIHSS评分较高（中位数 [四分位数范围] ，14.5 [9–22] vs 9 [5–15] ；P<0.01）、从就诊到治疗时间较长（68分钟 [45.5–116.5] vs 58.5分钟 [42–92.5] ；P<0.01）。EVT组的M2闭塞率显著较高（78.7% vs 34.6%；P<0.01），而IV tPA组的M3闭塞率较高（8.8% vs 44.3%；P<0.01）。
表1. 血管内取栓组与仅IV tPA组的基线特征（倾向性评分匹配前和匹配后）。
在EVT组中，从症状诊断到腹股沟穿刺的中位时间为145分钟（四分位数范围，108–203分钟）。351名（43.0%）患者接受了EVT与IV tPA联合治疗，465名（57.0%）患者接受了单独EVT治疗。最终达到2b或以上的脑梗塞溶栓效果的患者有689名（84.5%），达到3级的脑梗塞溶栓效果的患者有400名（49.1%）。使用带/不带吸引导管的支架取栓器治疗了655名（80.3%）患者，仅使用吸引的有131名（16.1%），30名（3.7%）患者使用了其他技术，包括动脉内溶栓。在使用支架取栓器或吸引治疗的患者中，尝试次数为1次的有417名（51.1%），2次的有212名（26.0%），超过3次的有145名（17.8%）。从穿刺到再通的中位时间为51分钟（四分位数范围，32–76分钟）。
临床和安全结果（倾向性评分匹配前）
在倾向性评分匹配之前，EVT组的良好临床结果发生率显著低于IV tPA组（EVT 50.3% vs IV tPA 68.0%；P<0.01，图2，表2）。所有脑出血的发病率有增加趋势（14.8% vs 11.1%；P=0.10）。症状性出血的发病频率没有显著差异（3.1% vs 2.4%；P=0.55）。EVT组的蛛网膜下腔出血发病率显著更高（17.8% 对 0%）。在排除基线mRS评分大于2的患者后，EVT组的优秀结果显著低于IV tPA组（39.8% vs 59.8%；P<0.001）。
图2. 在90天内，倾向性评分匹配前后修改Rankin量表评分的分布。
表2. EVT和IV tPA在倾向性评分匹配前后的疗效和安全性结果。
临床和安全结果（倾向性评分匹配后）
在倾向性评分匹配后，识别了173对匹配的患者组。各组之间的基线特征达到了良好的平衡（表1）。在良好临床结果（EVT 57.8% vs IV tPA 61.3%；P=0.51）、所有脑出血（EVT 11.6% vs IV tPA 12.7%；P=0.74）和症状性出血（EVT 2.9% vs IV tPA 0.6%；P=0.13）方面，EVT组和IV tPA组没有显著差异（图2，表2）。EVT组的蛛网膜下腔出血显著更常见（EVT 14.5%，IV tPA 0%）。
在排除基线mRS评分≥2的患者后，评估优秀结果时识别了131对匹配的患者组。各组之间的基线特征达到了良好的平衡。在优秀结果方面，EVT组和IV tPA组之间没有显著差异（EVT 46.6%，IV tPA 55.0%；P=0.17）。
亚组分析
倾向性评分匹配后的亚组分析见图3。在EVT组中，仅使用吸引治疗的患者相较于IV tPA组具有显著更高的良好结果发生率（OR，9.555 [95%CI，2.066–44.193] ；P<0.01）。在其他亚组中，两个治疗队列在良好结果、所有脑出血和症状性出血方面没有显著差异。将EVT与IV tPA联合治疗与IV tPA单药治疗进行比较，这些结果没有显著差异。除ACA闭塞、PCA闭塞和吸引组外，所有亚组的蛛网膜下腔出血发病率均显著更高。
图3. 倾向性评分匹配后临床结果和出血的亚组分析。
森林图展示了倾向性评分匹配后良好临床结果（A）和优秀结果（B）的比值比。良好结果定义为90天的mRS评分0–2，或在基线mRS为3–5的患者中90天内mRS评分无下降。优秀结果定义为mRS评分0–1，排除基线mRS评分为2或以上的患者。箭头表示置信区间的范围未完全显示。
在排除基线mRS评分≥2的患者后，EVT组在M3闭塞组的优秀结果发生率显著低于IV tPA组（OR，0.165 [95%CI，0.034–0.793] ；P=0.02）。在其他亚组中，两个治疗队列在优秀结果方面没有显著差异。
敏感性分析
经过倾向性评分加权后，235名患者被分配到IV tPA组，575名患者被分配到EVT组。虽然IV tPA组在良好结果和出血事件方面有趋势向好的变化，但这些变化未达到统计学显著性（良好结果，OR，0.769 [95%CI，0.559–1.059] ，P=0.11；所有脑出血，OR，1.526 [95%CI，0.951–2.448] ，P=0.08；症状性出血，OR，3.578 [95%CI，0.821–15.600] ，P=0.09）。在评估优秀结果时，171名患者被分配到IV tPA组，458名患者被分配到EVT组。IV tPA组的优秀结果发生率显著高于EVT组（OR，0.608 [95%CI，0.427–0.867] ，P=0.01）。
对于急性DMVOs，EVT的效果与单独使用IV tPA相似。需要随机多中心试验来确立EVT对DMVOs的优越性。
关注远端中等血管闭塞
组 稿
张颖影 副主任医师
复旦大学附属中山医院
编 译
王文佳 医师
审 校
刘斌 副主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
终 审
洪波 教授
上海市第一人民医院
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