COSIS技术（Chronic artery OccluSion recanalization with the Intracranial protection of Stent retriever，颅内取栓支架保护下的慢性动脉闭塞开通术）是基于加奇生物 Syphonet®取栓支架的独特设计特点而衍生出的针对慢闭开通实施颅内保护的技术，在颅内动脉慢性闭塞，保护伞无法到位的情况下，利用Syphonet®取栓支架作为颅内保护装置，支架远端有网篮设计，可以捕获逃逸血栓而起到保护伞的作用。同时，Syphonet®取栓支架适配0.017、0.021inch的微导管，较小的微导管超选后，可直接将支架输送至远端释放，而减少了多次操作步骤。Syphonet®取栓支架推送导丝设计为0.0154inch，球囊可以通过该取栓支架的推送导丝直接到达狭窄或闭塞部位予以扩张。
本期病例
病史简介
患者：男性，50岁。
主诉：因反应迟钝、言语不清伴右侧肢体乏力4天，加重6小时余，2024-08-31入院。
现病史：4天前患者无明显诱因出现言语不清、反应迟钝，右侧肢体乏力，表现为语言清晰度下降，捡东西吃力，持物欠稳，无肢体麻木，无吞咽困难，无饮水呛咳，无意识障碍等。曾就诊当地医院，行头颅MRI提示：左侧颈内动脉未见显影，左侧大脑中动脉浅淡显影，未行相关诊疗。6小时前，患者上述症状较前加重，立即就诊我院急诊，为求进一步治疗，急诊以“急性脑梗死”收入我科。自发病以来，患者精神一般，胃纳可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：高血压、糖尿病病史，未治疗。
专科查体：神志清楚，反应迟钝，定向力、理解力、计算力下降，构音不清，双视力、视野粗测正常，双眼裂对称，双眼球各方向运动充分，未见眼球震颤。双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光及调节反射灵敏。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，咽反射正常。颈无抵抗。右侧肌力5-级，左侧肌力5级，肌张力对称正常。指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验及闭目难立征等共济运动不能完成。双侧痛、触觉及位置觉、震动觉对称正常。双侧肱二头、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射对称正常，右侧巴氏征（+）。克氏征（-），布氏征（-）。NIHSS评分2分（构音1，面1）；mRS评分3分。
术前影像学检查
2024-08-31 头MRA：
左侧基底节-放射冠区脑梗死，左侧颈内动脉闭塞。
2024-09-03 DSA：
L-CCA-ICA：左侧颈内动脉闭塞，眼动脉向颅内代偿供血。
SCA-VA：通过软脑膜支向颅内代偿供血，R-VAO起始部重度狭窄。
R-CCA-ICA：通过前交通动脉向左侧代偿供血。
2024-09-04 HR-MRI：
3D-TOF-MRA提示左侧颈内动脉闭塞，T1等稍高混杂信号，CE不均匀强化，未见明确正性、负性重构。考虑不稳定斑块或血栓。
T1
CE
L-C5段：T1高信号，CE不均匀强化，考虑血栓。
2024-09-06 头颅CTP：
左侧大脑半球低灌注。
2024-09-07 TCD：
左侧颈内动脉发出眼动脉之前重度狭窄或闭塞；前交通动脉开放；左侧颈外动脉-颈内动脉侧支开放。
术前诊断
1、左侧颈内动脉闭塞（ICADs病变）
2、左侧急性脑梗死
3、高血压病
4、2型糖尿病
术前讨论
手术指征
1、患者存在神经功能缺损症状，头颅MRI提示急性左侧脑梗死，MRA证实左侧颈内动脉症状性闭塞；
2、CTP提示左侧大脑半球灌注不足；
3、DSA造影可见左侧颈内动脉闭塞，近端呈“火焰征”，通过眼动脉向颅内代偿供血，且可见颅内血流通畅；
4、HR-MR提示左侧颈内动脉起始段混杂信号，考虑血栓较软，开通成功率较高，床突段考虑合并血栓，有逃逸风险；
5、患者脑梗死面积相对小，发病至今近2周，出血转化风险相对较低。
相关风险
急性/亚急性支架内血栓事件、斑块脱落、远端栓塞、高灌注综合征、颅内出血、医源性夹层、海绵窦动静脉瘘等。
术中器械
6F 90cm 长鞘
5F 125cm 中间导管
Rebar-18 153cm 微导管
0.014inch 200cm 微导丝
加奇生物 3.0*15mm SacSpeed®球囊扩张导管
加奇生物 5.0*35mm Syphonet®取栓支架
颈动脉支架
治疗过程
使用同轴技术将6F 90cm 长鞘送至颈内动脉闭塞近端，正侧位造影可见左侧颈内动脉闭塞，无前向血流。
0.014inch 200cm 微导丝带Rebar-18微导管通过闭塞端，将5F 125cm 中间导管通过并送至颅内闭塞端，反复抽吸，清除血栓。
确认无血栓后，将中间导管置于左侧颈内动脉海绵窦段，在微导丝引导下，将Rebar-18微导管置于左侧大脑中动脉M1段，经微导管释放5.0*35mm Syphonet®取栓支架。
5.0*35mm Syphonet®取栓支架释放后，经中间导管轻推造影，可见前向血流，支架中段血管狭窄明显。
将中间导管回抽至分叉处，颈内动脉起始段中度狭窄，确认血栓清除干净。
沿5.0*35mm Syphonet®取栓支架输送导丝推送3.0*15mm SacSpeed®球囊扩张导管至狭窄段，命名压缓慢扩张。
球扩后冒烟，狭窄段修复，支架通畅，未见血栓影；输送球囊时，Syphonet®取栓支架后退。
球扩后造影，狭窄段改善，支架内未见血栓影，前向血流通畅。
术后造影，mTICI3级；颈内动脉起始段重度狭窄，继续药物治疗。
术后情况
术后病情变化
术后患者即刻出现反应稍迟钝，言语不清，右侧肢体不能活动。
查体：血压168/90mmHg，神清，部分运动性失语，右侧肢体肌力1级。
常见可能原因：栓塞？出血？高灌注？造影剂脑病？
术后检查
TCD未见明显出血。
TCD监测：
床旁TCD监测
TCD双侧大脑中动脉血流速度基本对称
术后第二天复查头核磁：
病情变化分析
头颅Dyna-CT排除出血。
术中血压平稳，不考虑低血压所致低灌注。
术后TCD监测提示双侧大脑中动脉血流基本对称，暂不考虑高灌注。
术后MRA可见左侧颈内动脉及大脑中动脉通畅，可排除再闭塞。
术后MRI可见左侧梗死病灶较前增多，脉络膜前动脉供血区新发点状梗死病灶。考虑术中碎小栓子脱落，累及到脉络膜前动脉。
处理
维持血压平稳；补液
持续替罗非班抗血小板聚集；阿托伐他汀钙片稳定斑块
清除自由基；改善循环等
康复理疗
病情转归
术后次日，症状快速缓解至术前状态。
2024-09-17出院时言语清晰，右上肢肌力4级，右下肢肌力5级。NIHSS评分2分（面瘫1+右上肢1）；mRS评分2分。
出院后2个月随访，患者言语清晰，右侧肢体肌力正常。
病例小结
患者症状性左侧颈内动脉闭塞，术前充分影响学评估，颅脑灌注提示左侧大脑半球低灌注，DSA明确闭塞长度，近端呈“火焰征”，通过眼动脉向颅内代偿供血，且可见颅内血流通畅；HR-MR明确病变性质。
再通时机一般在急性发病2周后至3个月内，按以往经验，过早开通可能增加栓塞时间或出血风险，过晚可能增加开通难度导致手术失败；等待期间，部分患者可能会发生进展性卒中。目前此类患者开通时机仍存在争议。
术中抽吸导管先行抽吸清除血栓，减少栓子负荷，降低远端栓塞的发生。
采用COSIS技术开通闭塞颈内动脉，可避免反复交换，精简手术操作，减少手术时间，降低并发症风险，防止通路丢失，取栓支架远端保护能有效预防术中栓塞、血栓形成，提高手术安全性；Syphonet®取栓支架输送导丝作为工作导丝，支架进行锚定，可以提供稳定系统，避免球囊移位。
手术时需注意力度，维持支架导丝适当张力，尽量避免支架回撤、移位。
对于CICAO开通患者的管理中，术前术后控制血压、维持液体、TCD监测等，密观患者神志、精神行为等变化，做到及时发现，及时处理。
黄益洪
东莞市厚街医院
东莞市厚街医院神经科主任，主任医师，医学硕士
广东医科大学兼职副教授
研究方向为脑血管病，长期专注于脑血管病的规范化诊疗及预防宣教，熟练掌握神经介入技术。主要参与医院高级卒中中心建设
广东省卒中学会理事；广东省卒中学会医疗质量管理与促进分会常务委员、缺血性神经介入分会委员；广东省医学会脑血管病分会委员；广东省医师协会脑血管病医师分会、神经介入医师分会委员；广东省医院协会神经内科专委会常务委员；广东省健康管理学会脑血管病防治和健康促进专委会常务委员；广东省基层医药学会神经内科专委会副主任委员；东莞市医学会神经病学分会常务委员、介入学组副组长；东莞市医学会脑血管病专委会常务委员；东莞市脑卒中医疗质量控制中心副主任
汪永飞
东莞市厚街医院
河北医科大学，医学硕士
东莞市厚街医院神经科，主治医师
首都医科大学宣武医院神经介入学苑研修1年
广东省基层医药学会神经内科专业委员会委员
广东省精准医学应用学会头痛分会委员
东莞市医学会脑血管病专科分会委员
主持东莞市社会发展科技面上项目一项
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