急性心衰时呼吸机的PEEP该如何设置？
学术
2024-09-04 23:16
广东
9月的到来是一个全新的时间节点，虽然周围环境都在不断发生着变化，但是依然挡不住我要坚持日更的信念。 昨天郭凤梅教授会诊了一位病人:胆道感染、血源性感染、感染性休克、ARDS、重症肺炎、急性心力衰竭。思路清晰、剖析准确，其中有一个知识点就是把PEEP的设置问题。 其实我就在思考🤔:提到PEEP，我们能联想到的最多的还是ARDS，所以在急性心力衰竭的时候，我们的PEEP设置是否还是应该按照诸如最佳顺应性法等去滴定呢？还是按照表格法设置高一点的PEEP？围绕着这个话题我觉着还是应该从ARDS说起。 我们都知道，肺水肿把它分成心源性肺水肿和非心源性肺水肿，肺泡的上皮和肺泡表面毛细血管内皮之间的变化，可以通过下面这张经典的模式图上看到，它把这一个肺泡表面的毛细血管管径画的特别宽，想说明有回流障碍和心脏的问题。由于有心脏的问题，血管中不管是压力还是静水压是高的，所以液体就会被渗入到肺泡中，导致弥散功能障碍。 那么我们要解决它的心源性肺水肿问题是解决回流的障碍，解决心脏的问题，只要压力降低了，肺泡中的液体就会回到血管中，就代表弥散功能又可以了。如果是非心源性，比如ARDS炎症反应，血管压力其实并没有增加，静水压也没有增加，白细胞的粘附，代表有炎症反应，毛细血管的内皮通透性和上皮之间的连接发生问题。 因为这样的原因，导致肺泡中也有液体的聚集。但是这种液体聚集，颜色不一样，代表蛋白含量不一样，虽然都是由于肺泡中的液体聚集，影响了气体交换，但是它的原因是完全不一样的。所以说呼吸机本身不能治疗ARDS，但呼吸机能解决在ARDS过程中的低氧问题，尽可能把低氧纠正，氧饱和度能够维持住，等到炎症反应全身的这样一个感染或者创伤逐渐消退后，又回到正常的病理生理状态，让气体交换功能弥散功能能够恢复正常。但是我们也知道在它的不同时期，比如早期可能就是渗出，到了中后期以后，可能是通过炎症纤维化来修复ARDS。A区：实变区(40~50%)：通气中不开放，“血多气少”B区：正常肺区（约30%）：过度通气，“气多血少”C区：陷闭区(20~30%)：动态周期性开放与塌陷。 提到PEEP对肺的影响就不得不提重力依赖区的问题。从上面这张如可以看到:重力依赖区和非重力依赖区是完全不一样的，这时候我们给它进行正压通气时，变化也不一样。所以ARDS最特征的改变，就是它的肺的损害是不均一的，同一个压力进去，气体一定往那些压力更低的地方走，这部分就会呈现出一种过度通气，而我们希望扩起来的肺泡，它是扩不起来的。因此在机械通气中，最想做的是把中间这些肺泡打开，所以“中间力量往往是决定一个事件走向的最核心力量”。 但是心力衰竭与ARDS又不一样了。它不会像ARDS那样有那么明显的不均一性。所以PEEP之后给予一个恰当的压力就能把肺泡打开，除了合并肺实变、肺不张等肺单一性的心力衰竭。 所以我觉得PEEP是应该慢慢去试的，看看能不能改善氧合，能改善氧合，就是最佳PEEP。 对于急性心衰的病人而言，PEEP应该放高一点，PEEP的具体设置数值完全可以进行滴定设置，但是急性心衰的患者，随着液体的严格管理，最佳PEEP也是在一直发生着变化。没必要着急把PEEP往下降。因此一个最佳PEEP只能在当时调定的那一个时间节点上起作用。随着时间推移不断变化，这样一个最佳PEEP一定会改变，所以没有一个固定的静止的最佳PEEP，只有动态的不断变化的PEEP。
