当地时间2024年10月27日，第36届经导管心血管治疗年会（TCT 2024）于美国华盛顿召开之际，威廉博蒙特大学医院Amr E. Abbas教授公布了DISCORDANCE TAVR研究结果（Standardized Invasive Hemodynamics for Monitoring Acute and Long-Term Valve Performance in Patients with Elevated Gradients Post-Transcatheter Aortic Valve Replacement: The DISCORDANCE TAVR Study），首次评估了TAVR术后中长期的标准化侵入性测量（SIH）vs. 超声测量血流动力学的不一致性及应用价值。《门诊》也特邀上海市胸科医院朱丹教授深入解读此项研究，以助力进一步优化TAVR手术结局。既往报道发现，TAVR术后即刻的标准化侵入性测量（SIH）vs. 超声评估的平均主动脉瓣跨瓣压差（MG）存在不一致性（图1&2）。
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图1&2. TAVR术后即刻超声 vs SIH评估MG的不一致性
然而，在TAVR术后>1个月随访时，若超声评估提示MG≥20 mmHg，或出现基于VARC-3标准的≥2级（≥中度）瓣膜血流动力学退化（HVD），或瓣膜-患者不匹配（PPM），当前仍不明确SIH和超声评估结果是否存在不一致性。
本项研究纳入北美8家中心136例TAVR术后>30天时超声评估血流动力学异常患者（TTE多次评估MG≥20 mmHg或基于VARC-3标准≥中度HVD），在CTA排除87例（63.9%）低衰减瓣叶增厚（Hypo-attenuated Leaflet Thickening，HALT）或瓣膜血栓患者后，最终纳入49例患者，同步进行超声和SIH评估，并通过核心实验室复核结果（图3&4）。研究旨在：（1）比较超声 vs. SIH评估差异；（2）确定超声 vs. SIH评估差异引起的MG再归类（MG≥20 mmHg和MG<20 mmHg）、HVD再归类（基于VARC-3标准的≥中度HVD和<中度HVD）、PPM再归类（重度PPM和非重度PPM）情况。
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图3. 患者路径
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图4. 研究设计
基线时，患者平均年龄77.1岁，15例（30.6%）为男性，37例（75.5%）为原生瓣膜TAVR，12例（24.5%）为瓣中瓣TAVR。
研究结果显示，超声vs. SIH评估的MG水平存在显著差异（超声22 mmHg vs. SIH 17 mmHg，P<0.0001；图5）。
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图5. 现场超声vs. SIH评估的MG差异
根据SIH评估结果，30例现场超声评估MG≥20 mmHg患者中的11例（36.7%）通过SIH再归类为MG<20 mmHg，33例现场超声评估≥中度HVD患者中的19例（57.6%）通过SIH再归类为<中度HVD（图6），12例现场超声评估重度PPM患者中的6例（50.0%）通过SIH再归类为非重度PPM（图7）。
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图6. 现场超声vs. SIH评估的MG和HVD再归类
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图7. 现场超声vs. SIH评估的PPM再归类
此外与现场评估相比，核心实验室评估具有更低的超声MG水平、更大的超声主动脉瓣面积及更高的SIH MG水平，超声与SIH评估仍具有较差的可比性，提示两种评估方式并不具有可互换性。另外，核心实验室超声和CTA评估的瓣膜形态学改变患者比例分别为32.6%和10.2%。
对于TAVR术后>1个月随访超声血流动力学变化患者，在再次干预治疗之前，需考虑CTA检查排除HALT/瓣膜血栓，及SlH检查排除在MG、PPM和VARC-3 HVD等方面与超声评估的不一致性。
《门诊》：DISCORDANCE TAVR研究结果受到了现场专家的热切关注，能否请您解读下该研究的背景、设计和结果？
朱丹教授：自从引入多普勒超声心动图以来，使用简化的伯努利方程无创评估MG，以及使用连续性方程计算主动脉瓣口面积（AVA），已成为主动脉瓣血流动力学监测的主要方法。TAVR术前的超声与SIH监测的一致性通常很高，不过多项报道发现TAVR术后超声和SIH监测的MG存在显著差异，当前缺乏研究比较超声和SIH监测血流动力学的临床意义。DISCORDANCE TAVR是首个评估TAVR术后中长期的超声和SIH测量血流动力学差异的前瞻性、多中心研究，纳入TAVR术后1个月以上超声评估血流动力学异常患者（TTE多次评估MG≥20 mmHg或基于VARC-3标准≥中度HVD），主要结局指标包括超声 vs. SIH测得的MG、使用SIH的MG、HVD和PPM再分类。研究表明：
• 64%因血流动力学异常接受CTA检查的患者因HALT/瓣膜血栓被排除入组。
• 超声vs. SIH评估的MG水平存在显著差异（超声22 mmHg vs. SIH 17 mmHg；P<0.0001）。
• 根据SIH评估结果，37%超声评估MG≥20 mmHg患者再归类为MG<20 mmHg，58%超声评估≥中度HVD患者再归类为<中度HVD，50%超声评估重度PPM患者再归类为非重度PPM。
《门诊》：您如何看待该研究的临床指导意义？TAVR术后标准化侵入性血流动力学检查的应用价值如何？
朱丹教授：DISCORDANCE TAVR研究的临床指导意义主要在于以下方面：
• 由于超声测量固有的局限性，TAVR术后超声心动图与导管测量的平均压差结果会存在差异，而且超声往往可能会高估平均压差。
• 因此临床上，对于TAVR术后即刻的超声测量高压差，可通过导管测量来进行校正。
• 而对于TAVR术后>1个月随访超声血流动力学变化患者，在再次干预治疗之前，需考虑CTA检查排除HALT/瓣膜血栓，及SlH检查排除在MG、PPM和VARC-3 HVD等方面与超声评估的不一致性。心外科主任，微创心脏外科亚专科主任，主任医师，医学博士，博士生导师。美国胸心外科学会会员，国际微创胸心外科协会会员，中国医师协会胸心外科学会心衰分会委员，上海市医师协会心外科医师分会委员。多年来一直从事心脏外科一线临床工作，擅长微创心脏外科技术、不停跳冠状动脉搭桥手术、瓣膜修复术、外科房颤消融术、瓣膜置换术和大血管手术。研究方向为心力衰竭的外科治疗及主动脉根部疾病。注：本文仅代表与会专家的个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流，仅供医疗卫生专业人士参考。
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