大量随机对照试验表明，对于有症状的重度主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）患者，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是一种安全有效的治疗方法。自2016年以来，Evolut PRO自膨式瓣膜（self-expanding valve ，SEV）在欧洲和美国TAVR患者中表现出良好的安全性和有效性。该瓣膜旨在增强瓣环密封性，同时保持环上瓣设计、自膨胀、可回收入鞘、可重新定位的优点。与西方患者群体不同，中国AS患者二叶式主动脉瓣（bicuspid aortic valve，BAV）的比例更高，适合植入的瓣膜尺寸更小，且瓣膜钙化程度更高。关于SEV在中国AS患者中应用的临床证据仍然匮乏。
近日，王建安院士、陈茂教授、刘先宝教授、周玉杰教授、陈韵岱教授、冯沅教授及Sarah Verdoliva Boatman教授共同在《JACC: Asia》杂志预发表了最新研究《30-Day Transcatheter Aortic Valve Replacement Outcomes in Severe Symptomatic Aortic Stenosis Chinese Patients》，该项研究旨在评估中国各瓣膜中心使用SEV应用于症状性重度AS且外科主动脉瓣置换术高风险患者的安全性和有效性。值得各位同道重点关注。
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https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacasi.2024.10.011
方法
Evolut PRO中国临床研究是一项前瞻性、单臂、干预性、上市前临床研究，旨在评估中国各瓣膜中心使用SEV应用于症状性重度AS且外科主动脉瓣置换术高风险患者的安全性和有效性。本报告介绍了使用SEV进行TAVR术后30天的临床结局和瓣膜血流动力学性能表现。
本研究遵循《赫尔辛基宣言》、现行中国法律法规（中国GCP 2022；《国家食品药品监督管理总局关于医疗器械临床试验备案有关事宜的公告》2015年第87号）以及适用的数据保护法规。本研究已获得浙江大学医学院附属第二医院伦理委员会以及所有参与医院伦理委员会的批准。
独立的临床事件委员会对用于试验器械终点评估的不良事件数据进行了医学审查和裁定。临床事件委员会根据VARC-2定义，对所有死亡（全因死亡率）和所有终点相关不良事件进行了裁定。一个独立的超声心动图核心实验室（Mayo Foundation, Rochester, Minnesota, USA）评估了30天随访期间的所有超声心动图，超声心动图研究终点结果基于此核心实验室数据。
本研究在ClinicalTrials.gov（NCT04982588）的记录中列出了患者纳入标准、主要和次要安全性及有效性终点。除次要有效性终点器械成功率（出院时评估）外，所有终点均在TAVR术后30天进行评估。
本研究主要研究对象（50例尝试植入患者）的总样本量遵循国家食品药品监督管理总局《经导管植入式人工主动脉瓣膜临床试验指导原则》（2019年第8号公告）中规定的最低患者样本量（n=50）。连续变量以均值±标准差或中位数（Q1-Q3）表示，分类变量以频数和百分比表示。二项比例置信区间（CI）为精确值（Clopper-Pearson）。时间-事件结局以Kaplan-Meier估计值及log-log CI表示。所有统计分析均使用SAS软件9.4版进行。
结果
患者中位随访时间为6.9个月（Q1-Q3：3.4~12.2个月[n = 50 of 50]）。在30天时，全因死亡率这一主要安全性终点无事件发生。在可评估的超声心动图中，中度或重度主动脉瓣反流这一主要有效性终点事件发生率为2.2%（95% CI：0.1%~11.8%；n = 1 of 45）（图1）。
30天时其他终点的Kaplan-Meier估计值包括：8.8%（95% CI：3.4%~21.9%）的患者接受了新的永久性起搏器植入，4.0%（95% CI：1.0%~15.2%）的患者发生了VARC-2定义的复合安全终点事件（无全因死亡、所有卒中、危及生命的或致残性出血、2期或3期急性肾损伤、主要血管并发症或需再次手术的瓣膜相关功能障碍等事件发生；4%[95% CI：1.0%~15.2%]的患者发生冠状动脉阻塞）。1例患者因术前有起搏器植入指征，在TAVR手术的同时植入起搏器。
出院时的其他结局包括：100.0%（n = 50 of 50）的患者无手术死亡，98.0%（n = 48 of 49）单个瓣膜的患者器械定位准确且解剖位置恰当，80.6%（n = 29 of 36）的患者未发生患者-人工瓣膜不匹配，91.5%（n = 43 of 47）的患者平均跨瓣压差<20 mmHg或峰值流速<3 m/s，97.9%（n = 47 of 48）的患者无中度或重度人工瓣膜反流。
其他TAVR相关并发症包括：2.0%（n = 1 of 50）的患者发生人工瓣膜移位，11.9%（n = 5 of 42）的患者发生新的房室传导阻滞。
30天时无死亡事件，主动脉瓣反流程度轻微（中度或重度反流占2.2%），且使用自膨式Evolut PRO瓣膜进行TAVR术后30天观察到血流动力学表现良好，本研究结果支持该自膨式瓣膜TAVR系统对中国症状性重度AS且外科手术高风险患者的安全性和有效性。
讨论
与国内其他TAVR试验相比，本研究中女性患者的比例最高（60.0%，n = 30 of 50）。既往研究表明，与男性患者相比，女性患者TAVR术后更易发生患者-人工瓣膜不匹配和瓣周漏。最近，一项纳入273项研究、共68,193例接受TAVR患者的荟萃分析显示，接受第一代TAVR的患者中，中度至重度瓣周漏的平均发生率（12.4%）高于接受下一代TAVR瓣膜治疗的患者（1.8%；P<0.001）。本研究关于30天瓣周漏的数据（无，占73.3%[ n = 33 of 45]；轻度，占24.4%[ n = 11 of 45]），仅有1例患者发生中度或重度瓣周漏（2.2%[n = 1 of 45），结果令人鼓舞，表明新一代自膨式TAVR瓣膜表现出色。在中国医生学习曲线的早期阶段，自膨式瓣膜TAVR术后中度至重度瓣周漏发生率较低，凸显了该术式的独特设计优势，并支持开展更大规模、纳入更多患者研究的必要性。
在小样本研究（n=46；排除了基线时已有起搏器或ICD的患者）中，TAVR术后30天内新植入永久性起搏器的发生率（8.8%；95% CI：3.4%-21.9%）与北美Optimize PRO研究最近报告的发生率（9.8%）相当。这些观察结果可能归因于有效的瓣叶重叠技术，该技术已被证明与较低的永久性起搏器植入率相关。在本研究中使用了精确的术前CT评估，通过关注理想的植入深度，策略性地定位无冠瓣，以提高解剖结构的可见性。
与西方国家相比，中国AS患者瓣膜钙化和BAV的发生率更高：约有30.0%至50.0%的患者为Sievers 0型BAV。本研究观察到，基线时较高的平均主动脉瓣跨瓣压差（60.4±18.7 mmHg）与另一项中国TAVR临床研究的结果相似。本研究30天TAVR术后的结果显示，平均主动脉瓣跨瓣压差降低有临床意义（30天时为10.7±4.9 mmHg，基线时为60.4±18.7 mmHg），强调了自膨式TAVR的有效径向力和瓣上设计在维持足够瓣膜开口面积和降低跨瓣压差方面的作用。为了与既往美国人群研究保持一致，本研究排除了0/2型BAV患者，重点关注1型BAV（24.0%, n = 12 of 50），这导致本研究中BAV患者的比例低于另一项中国TAVR临床研究。
由于各研究中心和超声心动图核心实验室标准操作规程的差异，部分基线、术后和超声测量数据缺失。尝试植入的患者样本量相对较小，且排除了0/2型BAV个体，这限制了患者的代表性。为了在中国更广泛的人群中验证所报告的自膨式TAVR术后30天结果的安全性和有效性，需要来自更长期随访的数据和更大比例的0/2型BAV患者数据。
结论
综上所述，基于TAVR术后30天随访数据，本研究支持自膨式TAVR系统在中国患者中的安全性和有效性，具有低死亡率、极少反流率、低起搏器植入率以及良好的血流动力学性能。
主编介绍
王建安
浙江大学医学院附属第二医院(点击进入专家个人主页)
中国科学院院士，浙江大学心血管病研究所所长，浙江大学医学院附属第二医院心脏中心主任，担任美国心脏病学会杂志亚洲刊（JACC: Asia）首任主编。
陈茂
四川大学华西医院(点击进入专家个人主页)
心脏内科主任，担任中华医学会心血管病分会常委，中国医师协会心血管内科医师分会常委，中华医学会心血管病分会结构心脏病学组组长。
刘先宝
浙江大学医学院附属第二医院(点击进入专家个人主页)
院长助理、心脑血管病院区副院长，担任中华医学会心血管病分会结构学组委员、浙江省医学会心血管病学分会委员。
周玉杰
首都医科大学附属北京安贞医院(点击进入专家个人主页)
常务副院长，担任中国医师协会介入心脏病协会主任委员。
陈韵岱
解放军总医院第六医学中心(点击进入专家个人主页)
心血管病医学部主任，担任国家重点研发项目及国家自然基金重大仪器专项首席科学家，解放军医学科学技术委员会心血管内科专业委员会主任委员。
冯沅
四川大学华西医院(点击进入专家个人主页)
先心病亚专业组长，担任中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员，中国医师协会结构性心脏病学组委员。
JACC: Asia编委会
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