高出血风险CTO伴高阻力病变治疗棘手，CTO复杂且高阻力加剧难度，同时患者出血风险高，在手术时，医生需依患者情况精准制定手术策略与器械，确保手术效果的安全性与有效性。
简要病史
患者男性，55岁。
主诉：因“反复胸痛6月余，加重2个月”收入院。
现病史：患者于6个月前出现活动后胸痛，位于心前区，向左肩及背部放射性疼痛，疼痛程度较轻，休息后可很快缓解，未予重视，近2月来疼痛程度加重，发作频繁，伴有体力活动受限，为进一步明确诊治，遂住院治疗。
既往史：有“高血压病”20余年，有“糖尿病”史10年，控制均不理想，吸烟30支/日*30年；有饮酒史100ml*30余年；有“上消化道出血”病史2年，药物保守治疗好转，否认家族性遗传史。
检查结果
体格检查
BP：180/90mmHg，神志清楚，颈软，颈静脉不充盈，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心界叩诊不大，心率62次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，脉搏正常。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。
实验室检查及辅助检查
入院心电图：窦性心律；下壁QRS波群改变；左心室高电压；ST-T改变。心梗三项及NT-proBNP结果无异常。血常规、凝血功能、血生化基本正常。
心脏彩超：EF:61%，室间隔高界（室间隔厚度11mm）。
临床诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能I级；2型糖尿病；高血压病3级（很高危）。
风险评估
有“高血压病、糖尿病、上消化道出血”病史。
用药情况
◈ 阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 每日一次
◈ 替格瑞洛片 90mg 口服 每日两次
◈ 瑞舒伐他汀钙片 10mg 口服 每日一次
◈ 单硝酸异山梨酯缓释片 30mg 口服 每日一次
◈ 苯磺酸氨氯地平片 5mg 口服 每日一次
◈ 达格列净 5mg 口服 每日一次
◈ 雷贝拉唑钠肠溶胶囊 20mg 口服 每日一次
辅助检查报告
血常规正常
血糖偏高，肝肾功能、血脂及血生化基本正常
心肌损伤标记物及心衰指标正常
心电图：窦性心律；下壁QRS波群改变；左心室高电压；ST-T改变。
冠脉造影
LAD
LCX
RCA
手术策略
患者为中年男性，现冠脉造影结果显示：LM无明显狭窄；LAD近段弥漫性长病变伴钙化，80-90%狭窄，远端多处40-50%狭窄，向RCA提供侧支循环；LCX近段30-40%狭窄中远段完全闭塞；RCA近段管壁不规则，20-30%狭窄，中段次全闭塞，远端完全闭塞，自身桥侧支向远端提供侧支循环。
建议CABG术或PCI介入治疗，与患者家人沟通后拒绝CABG术，接受PCI介入治疗。确定先处理RCA病变，择期处理LCA病变。
PCI术：6FSAL0.75GC、XT导丝寻找入口困难（入口在侧面）
XT导丝进入微通道，远端入非主支
多体位造影证实，导丝远端进入真腔
跟进APT微导管困难，通过旋转微导管到第二闭塞段不能继续前进
前进困难（微导管、球囊无法通过）平行导丝无法通过
主导丝球囊掘进扩张（无法通过第二闭塞段）
窦房结支球囊锚定， 延长导管支撑下仍不能通过
微导管送PT150艰难通过第二闭塞，双导丝同在
双导丝平行加延长导管支撑下球囊通过闭塞病变处
球囊扩张（延长导管支撑下）恢复正向血流（硝酸甘油后）
Resolute Onyx支架2.75x30mm植入（ 延长导管辅助下）
Resolute Onyx支架3.5x30mm植入（延长导管辅助下）
3.0*15mm和3.5*15mm NC球囊后扩张，再4.5*8mm NC球囊入口后扩张
最后结果
费九牛二虎之力，右冠状动脉全程贯通，远端TIMI血流3级
出院指导
术后治疗方案
1.严格管控危险因素
2.用药：
阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵) 0.1g 口服 每日一次
替格瑞洛片（倍林达） 90mg 口服 每日两次
瑞舒伐他汀钙片(可定) 10mg 口服 每日一次
单硝酸异山梨酯缓释片 30mg 口服 每日一次
苯磺酸氨氯地平片 5mg 口服 每日一次
雷贝拉唑钠肠溶胶囊(济诺) 20mg 口服 每日一次
3.定期回访，择期处理LCA病变。
经验总结及体会
手术操作遇到的挑战及成功经验分享
冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能I级；2型糖尿病；高血压病3级（很高危）。
◈ 挑战1：近段正常血管段与病变入口血管落差巨大（侧面入口），呈现断崖式落差，注意区分是微通道还是自身桥血管，曾有报道把桥血管当成微通道，扩张后出现血管破裂，发生严重并发症。
经验分享：
1.球囊由小到大，逐渐增加，随时评估血管扩张后状态；
2.其次有条件早期腔内影像学介入检查，能给出准确结果。
◈ 挑战2：高阻力病变，器械通过困难。
经验分享：
1.加强指引导管主动支撑力（应该在手术开始前就要有预见性）；
2.加用延伸导管；
3.球囊分支锚定技术；
4.更换具有突破性的微导管；
5.旋磨（此例患者可能在更换旋磨导丝时会有困难，甚至不成功）；
6.小球囊主动爆破技术；
7.激光技术等。
◈ 挑战3：患者三支冠脉血管均有严重病变，且伴有高出血危险因素。
经验分享：选择循证医学验证适合高出血风险患者短期双抗治疗的支架Resolute Onyx。对于高出血风险患者，短期DAPT（1至3个月）被视为合理，有助于降低出血风险而不会显著增加缺血性事件的风险，根据该患者病情变化，条件允许随时改为单联抗血小板治疗。
不足之处
◈ 应该在腔内影像学指导下完成，这样可以做到更精准化治疗。
专家简介
李广洲
徐州矿务集团第二医院(点击进入专家个人主页)
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